AUDITI MJEKËSOR

 

Rrjedhë nga fjala latine audio, që involvon dëgjimin e jo bërjen, paisivitetin e jo përpjekjen aktive për ndryshime. Përdorimi i tij në kontabilitet dhe botën e biznesit siguron një mbikëqyrje të jashtme të aktiviteteve duke mundësuar kështu veprime korrektuese, e jo detyrim profesional për përmirësim.

 

Shembuj të hershëm të auditit të kujdesit mjekësor janë organizimi i shqyrtimeve të jashtme të shërbimeve mjekësore intrahospitalore duke u përqëndruar në analizën e rezultateve të kujdesit klinik, e jo në gjetjen e mënyrës për përmirësim e përgjithshëm të shërbimeve mjekësore. Për shembull, hulumtimet konfidenciale të mortalitetit maternal kanë qenë metoda afatgjate dhe të suksesshme për vlerësimin e rezultateve klinike përfundimtare të shtazënësisë, por duke u brengosur fare pak për pranueshmërinë e pacientëve.

 

Me 1983 është lansuar një projekt nga ana e Kolegjit Mbretëror të Mjekëve të Përgjithshëm (Royal College of General Practitioners – RCGP), i cili është quajtur “Iniciativa e Kualiteit”, përkundër faktit që synimi kryesor i projektit ka qenë auditit i pastërt me qëllim të definimit të objektivave specifike për kujdesin ndaj pacientit dhe për të monitoruar se në ç’farë mase janë arritë këto objektiva. Sidoqoftë, përdorimi i përgjithshëm i termit auidit ka perzistuar.

 

Njëri nga definicionet për auditin, është:

Auditi mjekësor paraqet studimin e strukturës, procesit dhe të rezulatit të kujdesit shëndetësor, i cili bëhet nga ana e atyre të cilët janë të involvuar personalisht në aktivitetin e studiuar, me qëllim të vlerësimt se a janë arritur objektivat e parashtruara dhe rrjedhimsht të vlerësohet kualiteiti i kujdesit të ofruar.

 

Sidoqoftë, ky definicion nuk ka të bëjë asgjë me ndryshimin, apo përmirësimin, apo rishqyrtimet e përsëritura, komponenta këto që tani konsiderohen si esenciale.

 

Përdorimi e determinon definimin e fjalive. Ne nuk mundemi t’i shmangemi fjalive të cilat janë përdor më parë dhe nuk mund t’i definojmë ato vetëm për qëllime tona. Ajo çka ne duhet të bëjmë, është se ne duhet të tentojmë të arijmë asi kuptime të termave të cilët janë sa më shumë preciz që është e mundur. 

 

AUDITI DHE KUALITETI

 

Gjersa fjala audit është një fjalë e cila “vuan” ngase nuk ka ndonjë kuptim intuitiv, te fjala kualitet çështja qëndron krejtësisht ndryshe. Edhe pse kualiteti mund të definohet vështirë, ne të gjithë e dimë se çka mendojmë me këtë fjalë – është diçka  që e përshkruan mirësinë e kujdesit tonë. Ekzistojnë katër dimenzione të kualitetit – efektiviteti, barazia, humaniteti, dhe efikasiteti – prandaj e ngërthen jo vetëm perspektivën mjekësore që ka të bëjë me efektivitetin, por gjithashtu edhe pikëpamjet e pacientit lidhur me kujdesin, si dhe shoqërinë e cila i mbulon shpenzimet.

 

Mendja e shëndoshë na thotë se në vend që të mirremi me determinimin e termit siç është auditi, të cilin nuk e kuptojmë në mënyrë intuitive, më mirë është përshkruhet shqyrtimi i performancës në kontekst të kualitetit – kualiteti ky të cilin së pari duhet vlerësuar, e pastaj përmirësuar dhe në fund të sigurohemi që ky kualitet të jetë i qëndrueshëm.

Vlerësimi i kualiteti, është proces i evaluimit të nivelit aktual të performancës; përmirësimi i kualiteit, involvon vlerësimin por gjithashtu edhe procesin e ndryshimeve dhe përmirësimit; sigurimi i kualitetit, kërkon të dyjat, dy stadet e para dhe pastaj sigurimin e kulitetit të qëndrueshëm, gjë cila kërkon përsëritjen e procesit të vlerësimit dhe përmirësimit. 

 

Nuk është e mundur të bëhet vlerësimi i përnjëhershëm i tërë kujdesit shëndetësor. Gjatë implementimit të sigurimit të kualitetit duhet të mirret një lami e caktuar dhe ky implementim paraqet procesin e auditit mjekësor. Në bazë të definicionit të Marinker-it (1990), auditi mjekësor është:

 

Tentim për të përmirësuar kualitetin e kujdesit mjekësor duke e matur/vlerësuar performancën e atyre të cilët e ofrojnë këtë kujdes, duke e krahasuar performancën me standartet e dëshiruara dhe duke e përmirësuar këtë performancë.

 

Auditit mjekësor mund të shiqohet si një cikël ku pjesët e ndryshme të lëmisë së caktuar i nënshtrohen vlerësimit dhe përmirësimit të kulitetit. Vetëm pas përfundimit të tërë ciklit, mund të sigurohet kualiteti.

 

Një audit i vetëm edhe nëse zbatohet mire, nuk mund të ofrojë shumë informata lidhur me kualitetin e përgjithshëm të kujdesit; për këtë arsye duhet bërë një seri të zgjedhur të auditeve. Mirëpo nëse zgjidhen lëmitë (çështjet) adekuate të cilat i mbulojnë pjesët kryesore të kujdesit mjekësor dhe të gjitha aspektet e kualitetit – efektivitetin, efikasitetin, humanitetin dhe barazinë – seritë e auditit së bashku mund të çojnë drejtë sigurimit të kualitetit.

 

Elementet e ciklit të auditit involvojnë ekipin; kriteret e arritura me marëveshje dhe nivelet e performancës; observimin e qendrës dhe mbledhjen e të dhënave; evaluimi i informatave; planifikimi i kujdesit dhe implementimi i ndryshimeve; si dhe përsëritja e ciklit.

 

INVOLVIMI I EKIPIT

 

Në të kaluarën është sugjeruar që auditi mjekësor duhet t’i referohet auditit të zbatuar nga mjekët dhe se auditit klinik duhet t’i referohet auditit në zbatimin e të cilit involvohen të gjithë anëtarët e ekipeve të qendrës mjekësore. 

 

Edhe pse ne e përdorim termin ‘auditi mjekësor’, në kuadër të kujdesit shëndetësor primar përfshinë çdo audit i cili zbatohet nga cilido anëtar i ekipit të kujdesit primar shëndetësor, mjekët, infermieret dhe stafi administrativ.

 

Kjo paraqet përparësinë më të madhe qoftë për zbatimin e auditit, qoftë për përkushtueshmërinë  e ekipit për të ndryshuar gjërat.

 

ZGJEDHJA E LËMISË/TEMËS

 

Është thënë edhe më herët se lëmia/tema e auditit duhet të mbulojë një spektër të gjërë të kujdesit mjekësor në qoftë se dëshirojmë që auditi të mundësojë sigurimin e kualitetit për qendrën mjekësore. Mirëpo duhet të fillohet nga një nivel dhe është e rëndësishme që fillimi të jetë interesant dhe të ketë mundësi të menaxhohet.

 

Lëmia/tema e zgjedhur duhet të jetë interesante, e rëndësishme dhe e gatshme për ndryshime. Duhet të jetë relevante për qendrën mjekësore dhe se është treguar se auditi ka qenë më pak i suksesshëm nëse lëmia/tema e auditit është imponuar nga jashtë. Të pasurit në dispozicion të të dhënave nuk paraqet arsye të mirë për zgjedhjen e temës, është më e rëndësihem të zgjedhet tema dhe pastaj të idenifikohen informatat në të cilat do të bazohet vlerësimi, e jo të vlerësohet një aktivitet vetëm për shkak se i kemi të dhënat në dispozicion.

 

KRITERET E ARRITURA ME MARRËVESHJE DHE NIVELET E PERFORMANCES (REALIZIMIT)

 

Për të qenë në gjendje për t’i interpretuar informatat apo për të determeinuar sa të suksesshme kanë qenë planet e ndryshimit të kujdesit, është esenciale të përshkrujamë ate çka jemi duke e bërë dhe të definojmë se çka ashto ajo qe ne mundohemi ta arrijmë. Kërkohen deklarata precise dhe selective të cilat mund t’i nënshtrohen vlerësimit.

 

 

Cikli i auditit

 

Çdo lami e kujdesit apo aktivitet i qendrës të cilin ne e zgjedhim për ta vlerësuar, përbëhet nga një numër i madh i elementeve; aq shumë sa që ne duhet t’i zgjedhim vetëm disa me qëllim të vlerësimit.

 

Synimi ynë do të jetë të bazojmë vlerësimin tonë në ato elemente të cilët paraqesin indikatorë të mirë të kujdesit. Një indikator i mirë duhet t’i përmbush tri kushte:

 

1.     Të jetë i rëndësishëm në determinimin e rezultateve të kujdesit apo vetvetiu të jetë rezultat i dëshirueshëm.

2.     Të jetë i definuar dhe të ket mundësi të matet.

3.     Të jetë i tillë që të mund të ndryshohet nga ata të cilët vlerësohen.

 

Për shembull, te kujdesi për hipertension, shtypja diastolike e gjakut paraqet indikator të mirë pasi që ndërlidhet me rrezikun dhe se zvogëlimi i saj është efektiv në zvogëlimin e këtij rreziku, mund të matet dhe mund të modifikohet me trajtim. Te vlerësimi/auditi i qasjes, koha e pritjes për të caktuar vizitën rutinore ndërlidhet me humanitetin, efektivitetin e ndoshta edhe me barazinë e kujdesit dhe, gjithashtu mund të matet dhe të modifikohet.

 

Indikatorët bëjnë identifikimin e elementeve të kujdesit të cilat duhet shiquar. Por nuk do të thotë se gjithsesi ofrojnë indeksa të dëshirueshëm për të bërë vlerësimin. Për këtë qëllim, Donabedian (1982) sugjeron që një element duhet të definohet sa më preciz që është e mundur, në mënyrë që të mundë të konstatojmë se a është apo jo prezent. Elementet e definuara në mënyrë precise mund të referohen si kritere.

 

Për shembull, te kontrollimi i hipertensionit, niveli i shtypjes diastolike është një indikator, por a është kriter niveli i shtypje diastolike nën 100 mmHg, apo ai nën 90 mmHg. Te vlerësimi i qasjes, numri i ditëve që duhet pritur për ta caktuar vizitën rutinore është indikator, mirëpo nëse thuhet se pacienti nuk duhet të pres më shumë se dy ditë, atëher është kriter.

 

Përparësia e definimit preciz të kritereve qëndron në atë se në këtë mënyrë mundësohet të matet niveli i arritjes së kritereve, niveli i performances.

 

Kështu për shembull, dikush mund të caktoj synimin që 80% të pacientëve hipertenziv që janë në trajtim, do të kenë shtypjen diastolike nën 95 mmHg; apo 90% të pacientëve mund të caktojnë takimin për vizitë për më pak se dy ditë. Në këtë rast dikush mund të thotë se kriteret së bashku me nivelin e performances, të arritura paraqesin indikator për standartin e këtij elementi të kujdesit.

 

Standartet e synuara reflektojnë për kualitetin e synuar të kujdesit. Standartet e arritura reflektojnë kualtetin e ofruar të kujdesit.

 

 

OBSERVIMI I QENDRËS MJEKËSORE DHE MBLEDHJA E TË DHËNAVE

 

“Jo gjithçka që numërohet mund të llogaritet dhe jo gjithçka që llogaritet mund të numërohet”.

 

Niveli i performances së disa kritereve (për shembull, kontrollimi i shtypjes së gjakut) mund të matet apo llogaritet, gjersa te disa kritere tjera (për shembull, eksplorimi i ideve të pacientit gjatë një konsultimi) niveli i performancëm mund të gjukohet vetëm në bazë të observimit apo nga raportet e pacientëve. Të dyjat janë indikatorë valid të kualitetit, ndërsa çështja qëndron në ate se a mund të jenë të besueshme matja apo gjykimi. Ekziston rreziku i mbievlerësimit të numrave. Gjithashtu shpeshherë ekziston një keqkuptim se auditi nuk mund të bëhet pa kompjutor dhe se të dhënat kompjutorike paraqesin auditin. Ky keqkuptim ka rezultuar në mbivlerësimin e të dhënave numerike. Kompjutorët janë shumë të dobishëm për analiza retrospektive të aktiviteteve të qendrës, por të dhënat duhet të evaluohen dhe të zbatohet pjesa tjetër e ciklit të auditit, përfshirë këtu edhe planifikimin e ndryshimeve dhe caktimin e standarteve të synuara.

 

EVALUIMI I INFORMATAVE

 

Pasi të mblidhen informatat lidhur me ndonjë aspekt të kujdesit shëndetësor, hapi tjetër është të shiqohet se cila është domethënia e këtyre informatave. Është me rëndësi të vërtetohemi që të dhënat në të cilat do të bazohen vendim-marrjet lidhur me kujdesin shëndetësor, të jenë të besueshme. Kjo nuk do të thotë që të dhënat duhet të mblidhen në mënyrë rigoroze hulumtuese, por duhet të jenë të kualitetit adekuat për të justifikuar ndryshimet. Për këtë arsye të dhënat duhet të jenë komplete (apo duhet të bazohen në mostrën adekuate); metoda e mbledhjes duhet të jetë e besueshme; dhe mostrat duhet të zgjidhen pa kurfar biasi. 

 

Nëse synimet janë përcaktuar paraprakisht në qendër, atëher peformanca mund të krahasohet karshi tyre, apo synimet mund të kenë nevojë të modifikohen në mënyrë që të jenë më sfiduese apo më të arritshme. Nëse synimet nuk janë përcaktuar paraprakisht, ky është momenti të shfrytëzohet kombinimi i performancës aktuale, krahasimeve lokale, mendimet e ekspertve dhe i literatures, me qëllim të përcaktimit të synimeve.

 

PLANIFIKIMI I KUJDESIT DHE IMPLEMENTIMI I NDRYSHIMEVE

 

Është vërtetuar e efektivitetit i auditit në përmirësimin e kujdesit për pacientë varet në masë të madhe nga përpjekjet për të bërë ndryshime – dhe akoma shumë audite të realizuara momentalisht në qendra familjare nuk i përfshijnë stadet kruciale të implementimit të ndryshimeve dhe përcaktimit të synimeve.

 

Ofrimi i kujdesit varet nga katër faktor kryesor; njohuria, shkathtësia, qëndrimet, dhe organizimi. Ashbaugh dhe McKean (1976), gjatë analizës së 5400 dosjeve mjekësore, kanë vërjetur se 95% të deficiencës kanë qenë pasojë e dështimit të performancës e jo e mungesës së njohurive. Një evaluim që ka zbuluar dështim në arritjen e standarteve të synuara, duhet të pasohet me reaksionin e parë të qendrës i cili kishte me qenë shtrimi i çështjes se a kishte me ndryshuar situata nëse kishte me ndryshuar organizimi i kujdesit; ka gjasa të mëdha që situata do të përmirësohej dukshëm.

 

PËRSËRITJA E CIKLIT

 

Një përparësi e natyrës ciklike të auditit është ajo se para secilës fazë të mbledhjes së të dhënave ekziston mundësia e rishqyrtimit të kritereve dhe të niveleve të synuara të performancës.

 

Asnjë pjesë e cikli të auditit nuk është më e rëndësishme se pjesët tjera dhe se cikli mund të fillohet në cilëndo pjesë. Për këtë arsye, asnjë pjesë nuk mund të vendoset në maje të diagramit të ciklit të auditit. Në aspektin praktit, shumica e qendrave do të fillojnë nga planifikimi i kujdesit (“si duket pacientët kanë vështirësi për të caktuar vizitat mjekësore, duhet ta bëjmë ridizajnimin e sistemit të caktimit të vizitave”). Mundësia tjetër e fillimit është observimi i qendrës dhe mbledhja e të dhënave (“si duket pacientët kanë vështirësi për të caktuar vizitat mjekësore, duhet të shiqojmë sa gjatë ata duhet të presin për ta caktuar vizitën”). Është relativisht e rrallë për qendrën mjekësore të filloj nga përcaktimi i standarteve (“si duket pacientët kanë vështirësi për të caktuar vizitat mjekësore, ne mendojmë se asnjë pacientë nuk duhet të pres më shumë se dy ditë, duhet të zbulojmë sa pacientë presin dy ditë’).

 

Në anën tjetër përparësia e ciklit qëndrom edhe në ate se pa marparasyh se nga cila pjesë e fillon ciklin, ju do të sfidoheni që me kohë t’i realizoni të gjitha pjesët e ciklit.

 

KUSH INVOLVOHET NË AUDIT?

 

Në kuadër të kujdesit primar, auditi mejkësor në fillim është realizuar nga mjekët e qëllim të vlerësimit të vetvetës apo njëri tjetrit. Auditi i vetvetës, natyrisht është forma më diskrete e auditit, por me gjasa më të vogla për të siguruar ndryshime. Auditit kolegial (peer audit) involvon grupet qoftë në kuadër të qendrës apo në mes të disa qendrave, të cilat kooperojnë në realizimin e auditit të kujdesit të tyre. Kjo mundëson përfitime nge profesionistët tjerë, kriticizëm konstruktiv dhe gjithashtu një diapazon ekonomik në zhvillimin e kritereve; mirëpo kur realizohet në mes të disa qendrave, mund të ketë vështirësi në sigurimin e të dhënave uniforme.

 

VLERËSIMI I NEVOJAVE

 

Auditi është përshkruar si analizë retrospektive e aspekteve të kujdesit dhe përpilim i planeve për të përmirësuar këtë kujdes. Një dimenzion tjetër është të analizohen nevojat e popullatës së qendrës apo grupeve të pacientëve të asaj qendre, të identifikot se në çfarë mase plotësohen këto nevoja nga shërbimet ekzistuese dhe të bëhen plane për zhvillimin e shërbimeve të nevojshme. Në mënyrë që të kemi mundësi t’i vlerësojmë këto nevoja, ne duhet ta definojmë gjendjen e dëshiruar të shëndetit si dhe të determinojmë shkallën e mos arritjes së plotë të asaj gjendje. Natyrisht, është e rëndësihme që në njërën anë të mos caktojmë synime joreale (të pa arritshme), si për shembull mirëqenia e plotë fizike, mentale dhe sociale për të gjithë, por në anën tjetër nuk duhet të synojmë për të arritura minimale të cilat do të jenë larg aspiratave të pacientëve. Për shembull, nëse dikush dëshiron të bëjë auditin e rezultateve të një programi të skreningut të pacientëve të moshuar, sunimet reale mund të jenë, lirimi nga dhimbjet, lëvizshmëria dhe pavarësia në aktivitetet ditore. Në këtë mënyrë bëhet e mundur të vlerësohet sa pacientë të moshuar nuk i kanë aritur këto synime dhe për këtë arsye kanë nevoja shëndetësore. Gjitashtu është me rëndësi t’i shmangemi grackës së barazimit të nevojave shëndetësore me nevojën për një shërbim të caktuar. Për shembull, lëvizshmëria e kufizar nuk barazohet me nevojën për protez totale të kordhokullës, dhe ne duhet të konsiderojmë diapazonin e gjërë të shërbimeve nga ana e anëtarëve tjerë të ekipit të kujdesit primar shëndetësor dhe organizatave tjera të komunitetit.

 

Metodologjia e vlerësimit të nevojave nuk është mirë e definuar, mirëpo meqenëse do të jetë bazë për planifikimim dhe akordimin e resurseve për shërbimet shëndetësore në ardhmen, shumë audite të realizuar në qendra mjekësore mund të fillojnë të përfshijnë edhe këtë element.

 

NXITJA PËR HULUMTIME

 

Është me rëndësi të bëhet dallimi në mes auditit dhe hulumtimit. Auditi duhet të shfrytëzoj njohuritë ekzistuese për të vlerësuar praktikat, gjersa hulumtimi synon të shfrytëzoj njohuritë e reja për të udhëhequr praktikat e ardhme. Sidoqoftë, mund të ndodh që gjatë procesit të zbatimit auditit, të paraqiten çështjet për të cilat nuk kemi përgjigje dhe kjo çështje pastaj të bëhet subjekt i hulumtimit.

 

Ekzistojnë disa probleme të veçanta të cilat janë paraqitur gjetë tentimit të evaluimit të efektit të ndryshimeve, kjo është për arsye se para dhe pas-krahasimet zakonisht bëhen pa grupin e kontrollit dhe se shpesh herë numrat e rasteve në vetëm një qendër janë shumë të vegjël për të demonstruar ndryshime sinjifikante. Për shembull, nëse dikush dëshiron të evaluoj efektin e aplikimit të skreningut të kolesterolit dhe të këshillimit dietetik në qendrën familjare, kishte me qenë mjaftë valide të bëhet auditi/vlerësimi i numrit të pacientëve të cilët ju kanë nënshtruar skreningut para dhe pas aplikimit të këtyre shërbimeve, si masë për vlerësimin e procesit të kujdesit. Në anën tjetër, nëse dikush dëshiron të vlerësoj efikasitetin e këshillimit dietetik tek pacientët me nivele të rritura të kolesterolit, do të nevojitej edhe grupi i kontrollit për të shiquar në efektin e ndryshimeve të mëherëshme të popullatës dhe për atë se rezultatet pasuese të kolesterolit mund të jenë më të ulta si rezulat i mundësisë së regresionit të medianës. Gjithashtu do të ishte shumë vështirë e ndoshta edhe e pamundur, të demonstrohet efekti i uljes së vlerave të kolesterolit në sëmundjet arterale, në një qendër të vetme mjekësore. Me fjalë tjera, auditi dhe hulumtimi janë ndërmarrje me gjërësi totalisht të ndryshme.

 

REZISTENCA NDAJ AUDITIT

 

Nëse auditi është një aktivitet aq i dëshirueshëm për qendra mjekësore, atëher pse nuk aplikohet më gjërësisht? Padyshim auditi mund të shiqohet si një proces i komplikuar dhe kërkesa e auditit për një sasi të konsiderushme të kohës mund të ndërhyjë në nevojën për ofrim të kujdesit për pacientë. Për më tepër, nëse qëllimi kryesor i auditit shiqohet më tepër si kriticizëm e jo konstruktivizëm dhe nëse mendohet të jetë si mbrojtëse e elites së veçantë, atëher nuk do të fitoj kredibilitet nga liderët e opinionit lokal.

 

Përvoja e qendrave familjare të cilat janë involvuar në auditimin e punës së tyre, sugjeron që koha e involvuar është paguar dyfish, qoftë duke e përmirësuar kujdesin për pacientë, qoftë duke e rritur satisfaksionin në punë dhe mbështetjen ekipore. Padyshim auditi ka edhe një dimension politik. Avedis Donabedian (1986) gjatë vizitës së ti në Britanin e Madhe në 1984, ka gjetur:

 

Në komunitetet e mëdha të mjekëve familjar auditi i performances është çmuar nëse është shqiquar si një proces preventiv me mundësi të mobilizimit të mbështetjes së konsumatorëve dhe të evitimit të nevojës për intervenim të qeverisë. Përkundrazi, auditi është refuzuar nëse shiqohet si process i cili kërcnon “t‘i zgjojë nga gjumi paknaqësitë publike” apo të ofrojë një vegël të gatshme të cilën mund të shfrytëzoj qeveria në mënyrë ndëshkuese dhe arbitrare.  Shpesh herë auditi i performancës është kuptuar si proces i përshpejtimit apo i mbrojtjes nga rreziqet të cilat mjekët familjar i parashikojnë dhe se ambivalenca qëndron në konsekuencat e pamundësisë së parashikimit se cili ga këto dy efekte do të dominoj.

 

Këto shqetësime dhe kjo ambivalence perzistojnë, por për momentin auditi mjekësor mbetet si përgjegjësi profesionale dhe se profesioni mjekësor ka mundësi t’i siguroj pacientët për kualitetin e shërbimeve të cilat i ofron. Dështimi në shfrytëzimin e kësaj mundësie me siguri se do të çojë në kontrollimin nga jashtë (qeveria) dhe në humbje të pavarësisë, e nga kjo më së shumti frikësohen profesionistët shëndetësor. Siç ka thënë Donabedian, 'duke pas parasysh këtë mundësi ne nuk kemi zgjidhje tjetër pos të vazhdojmë me audit'.

 

PROBLEMET ME AUDITIN MJEKËSOR SI MJET I PËRGJEGJËSISË

 

Rishqyrtimi kolegial me anë të auditit klinik si përgjegjësi profesioale, ballafaqohet me probleme të ndryshme të cilat i dekurajojnë mjekët, menaxherat dhe udhëheqësit te tyre, për të pas qasje të thjesht ndaj kësaj çështje. Këto probleme bëjnë pjesë në dy kategori kryesore: ato të filozofisë shkencore dhe në ato të çështjeve operacionale

 

Problemet e auditit mjekësor lidhur me filozofinë shkencore

Ekzistojnë dy vështirësi kryesore gjatë parashtrimit të pytjes “ Çka është mirë”. Vështirësia e parë është definicioni i kujdesit të “mirë”dhe kriteret të cilat e përcaktojnë se çka është bërë mirë.

 

E dyta se kujdesi njëmend i mire, i përqendruar në personin, do të ndryshoj prej pacientit në pacient.

 

Kujdesi i mirë përbëhet prej të gjitha komponentave të kualitetit; efektivitetit, pranueshmërisë, efeikasitetit dhe barazizë. Është e qartë se nëse kujdesi nuk është efektiv, atëherë pranueshmëria, efikasiteti dhe barazia nuk janë relevante dhe se konfirmimi i efektivitetit është i komplikuar nga fakti se shumë herë lidhja në mes të procesit të kujdesit dhe rezultateve të saja është shumë e dobët. Natyrisht, te disa gjendje dhe situata ku kjo lishmëri është shumë e ngushtë dhe direkte; pacientët të cilët kanë shenja dhe simptoma të cilat i përgjigjen protokolit të apendicitit akut, kanë më tepër gjasa të mbijetojnë nëse i nënshtrohen apendicektomisë; personat me diabet kanë më pak gjasa të verbërohen, nëse fundus okuli i tyre ekzaminohet në mënyrë adekuate dhe në intervale të rregullta.

 

Mirëpo shumë skema të kujdesit të cilat konsiderohen si “kujdes i mire”, asnjëherë nuk janë dëshmuar të jenë efektive, qoftë për shkak se dobia ka qenë evidente (dukshme) dhe kështu kurrë nuk janë bërë testimet, qoftë për shkak se rezultatet e hulumtimeve të bëra kanë qenë të dyshimta.

Shpesh herë pohimet e ekspertëve më vonë kanë pësuar ndryshime si pasojë e hulumtimeve të bëra; si për shembull; diate për sëmundjen inflamatore të zorrëve apo antikoagulantët afatgjatë për personat të cilët kanë përjetuar infarkt të miokardit.

 

Kjo sidomos është e vërtet në mjekësinë familjare, ku sëmudja e pacientëve nuk është mirë e definuar dhe ekzistonjë intervenime të shumfishta (çka e ka bërë pacientin të ndihet mire? të kuptuarit me seriozitet të gjendjes së vete, apo marrja e shpjegimeve të qarta, apo barërat e përshkruara, apo ofrimi i përcjelljes së gjendjes së tij?). Shumica e kujdesit shëndetësor në mjekësinë familjare ka të bëjë me sëmundjet kronike, ku rezultat i dëshirueshëm nuk është shërimi, por ndryshimi i gradientit të përkeqësimit, apo evitimi i komplikacioneve të cilat ndoshta edhe nuk kishin me u paraqit.  Të qenurit të kujdeshëm do të diktoj që rezultatet të maten apo vlerësohen mjaftë gjatë pas një intervenimi në mënyrë që të mundësohet koha e mjaftueshme për veprim të intervenimit apo që efektet anësore të intervenimit të bëhen të dukshme; mirëpo sa më i gjatë të jetë ky interval aq më tepër ka mundësi që variabla intervenuese të ndikoj në rezultatin përfundimtar në një apo tjetër mënyrë.

 

Disa intervenime i kanë anët negative edhe nëse e arrijnë objektivin primar (mbrojta e pacientit hipertenziv nga insulti cerebrovaskular, mund ta shkaktoj impotencë të pacientit apo edhe ta rris rrezikun për infarkt të miokadrdit); ajo çka paraqet kujdes të “mire” për një gjndje të caktuar, mund të mos jetë kujdes “aq i mirë” për pacientin.

 

Kjo paraqet problemin e dytë në lidhje me filozofinë shkencore të auditit; a mundet kjo të tregoj për delikatesën e kujdesit të përqendruar në pacientë? Thënë ndryshe, a mundet të zhvillohen “kriteret e kujdesit” të cilat janë sensitive ndaj variacioneve të karakteristikave të pacientit? Për shembull, menaxhimi “adekuat” i infeksioneve të traktit urinar, nuk është i njëjtë si te një çun i moshës 15 vjeçar dhe te një grua e moshuar e moshës 95 vjeçare. Mjekët familjar shpesh herë gjykohen nga kirurgët dhe specializantët e kirurgjisë, për atë se i dërgojnë pacintët me appendicitis suspect pa iu bërë ekzaminimin rektal. Një procedurë e tillë invazive mund të ketë fuqi diferencuese në lidhje me urgjencën e intervenimit kirurgjik. Nëse nuk është diferencuese te pacientët me mjaftë shenja tjera të cilat e justifikojnë hospitalizimin, atëher nuk paraqet “kujdes të mirë” në mjekësinë familjare.

 

Kështu që problemet shkencore dhe filozofike të auditit mund të përmblidhen si më poshtë

 

1.     Aty ku është treguar se procesi ka lidhshmëri të qartë me rezultatet përfundimtare, mund të nxirren kriteret valide të kujdesit; vendosja e pacientit në rrezik do të ishte dështim në arritjen e nivelit të lartë të performances.

2.     Aty ku është treguar se procesi nuk ka lidhshmëri të qartë me rezultatet përfundimtare, kriteret vetëm mund të përshkruhen “si gjendje e artit” dhe arritja e nivelit të lartë të performancës tregon vetëm për pajtueshmrinë me opinionin aktual professional. Nivelet e ulta të performances nuk e vendosin medoemos pacientin në rrezik.

3.     Andaj kriteret “ e gjendjes së aritit” duhet të jenë të hapura për t’iu përshtatur karakteristikave të pacientit dhe fakorëve të gjendjes.

4.     Kriteret e validuara në bazë të rezultateve përfundimtare mund të shfrytëzohen për të indikuar efektivitetin; kriteret “e gjendjes së artit” indikojnë si pajtueshmërinë me njohuritë konvencionale, ashtu edhe senzivitetin ndaj pacientëve dhe situatave të tyre, dhe ndonjëherë këto dyja janë në konflikt njëra me tjetrën.

 

Problemet operacionale të auditit

Kategoria tjetër e problemeve me të cilat ballafqohen ata të cilët e ndërmarrin rishqyrtimin kolegial (peer review) të bazuar në auditin mjekësor, janë ato të natyrës operacionale; çka të auditohet, në çfarë mase dhe, sa shpesh? Përveç në rastet ku rëndësia e problemit çmohet, ekziston rreziku për bindje se vlefshmëria e auditit mund të jetë e kënaqshme vetëm nëse rivlerësohet rregullisht çdo aspekt i kujdesit në tërë qendrën familjare.

 

Mjekët familjar ofrojnë kujdes preventiv, akut, kronik dhe terminal, popullatës së regjistruar e cila është heterogjene sa i përket karakteristikave demografike dhe atyre socioekonomike. Siç duket është bërë e zakonshme të mendohet për auditin si studim kohort i procesit të kujdesit të pacietëve me sëmundje kronike. Diabeti dhe hipertensioni janë favorit kryesor për përpjekje të hershme për audit të qendrës familjare. Studimet kohorte sipas definicionit janë numerike; të dhënat e njëjta mblidhen nga numri sa më i madh që është i mundur i popullatës së kohortit, ashtu që niveli i performances të mund të përshkrhet në formë të shkallës. Mirëpo edhe në rastet e sëmundjeve kronike, duhet dhënë konsiderat se çfarë dëshirojmë të auditojmë. Kishte me qenë pak i dobishëm auditi i shkallës së fundoskopisë në qendrën familjare nëse është diagnostikar vetëm një numër i vogël i diabetikëve apo nëse numri i madh i pacientëve të moshuar me diabet nuk mund të vijnë në klinik

 

Si dukët tani më është pranuar gjërësisht se auditi adreson procesin, gjersa ekzaminimi kritik i strukturës (A mos infermieret tona po e bëjnë punën të cilën kishin mundur ta bëjnë recepcionistët?), apo i rezultatit përfundimtar (A është shkalla e vdekshmërisë koronare në qendrën tonë më e lartë se sa pritet të jetë për popullatën siç është ajo e jona?) nuk shiqohet fare si audit apo shiqohet si procedur e vështirë. Shpesh herë thuhet se përdorimi i vdekjeve apo i shkallëve të standartizuara të mortalitetit si bazë për audit, nuk kishte me qenë i arsyeshëm në praktikën e përgjithshme, meqenësi numri i vdekjeve të evitueshme apo të prevenushme në popullatën e një qendre famijare mesatare është shumë i vogël; është gabim të supozohet që qasja e auditit duhet të jetë kuntitative. Mund të jetë kualitative ku çdo ngjarje jo e lakmushme kishte me nxitë studimin e atij rasti: “a kishim mundur të veprojmë më mirë në retrospektivë?”.

 

Studimet kohorte të pacientëve me patologji relativisht të shpeshtë involvojnë një numër bukur të madhe të pacientëve, dosjet mjekësore të të cilëve duhet rishiquar apo ndoshta duhet të thirren për intervistë apo teste specifike, apo ndoshta pyetësorët duhet t‘iu dërgohen në shtëpi (në qendrën familjare me 10 000 pacientë të regjistruar pritet të jenë afër 200 pacientë me diabet). Cili do të jetë përfitimi nga shqyrtimi i gjithë atyre dosjeve mjekësore të të cilat shkaktojnë frustracion për shkak se shumica nuk janë të kompletuara? A kishe mjaftuar analiza e mostrës dhe nëse po, sa e madhe duhet të jetë mostra dhe si duhet të selektohet ajo?

 

Dhe në fund ‘cikli i auditit’ është mirë i njohur por, pas cilit inerval kohor pas aplikimit të ndryshimeve të bëra në bazë të auditit të parë, duhet të realizohet auditi i dytë? Aktivitet e një qendre familjare e cila ka ndërmarrë auditin e parë pas disa vitesh mund t’i nënshtrohen auditit të dytë dhe të tretë, edh epse shumë aspkte të kujdesit ndoshta nuk kanë kaluar fare nëpër auditin primar.

 

Problemet operacionale kërkojnë që audititi të jetë një aktivitet mirë i planifikuar me objektiva të qarta dhe me program për t’i arritur këto objektiva. Një bazë e fuqishme për një plan të tillë kishte me qenë qasja e matricës, struktura e kombinuar, procesi dhe rezltatet në një boshtë, së bashku me kujdes preventiv, akut, kronik dhe paliativ. Në secilën kuti që e përmban pyetësori i auditit, duhet të formulohen pyetjet. Pyetjet e auditit duhet të jenë precize. Është jo e dobishme të thuhet “Ne do t’i shqyrtojmë pacientët tonë me hipertension”; vlerësimi i prevalencës kishte me qenë një audit i hulumtmit të mënyrës së diagnostikimit; hulumitmi i incidences së impontencës kishte me qenë një audit për përgjegjësinë gjatë përshkruarjes së barërave; analiza e shtypjeve të regjistruara të gjakut kishte me qenë një audit i efektivitetit; dhe studimi i secilit rast të apopleksisë do të ishte një audit i shumë aspekteve të kujdesit – siç janë, a është bërë diagnostikimi me kohë, a kanë qenë hulumtimet komplete, a ka qenë trajtimi adekuat dhe i pranuehëm, a janë evituar komplikacionet, a është mirëmbajtë kualiteti i jetës? Pyetjet precise të auditit e mbajnë diapozonin e auditeve të menaxhueshëm dhe ekonomik. Ato gjithashtu e lehtësojnë caktimin e prioriteteve; “Cilat janë karakteristikat e kësaj qendre familjare të cilat indikojnë nevojën urgjente të zbuluar se çka po ndodh aty?”

 

 

REALIZIMI I ADUTIT NË KUADËR TË KUJDESIT PRIMAR SHËNDETËSOR

 

Prezentimi i auditit: Përgatitja e terenit

Prezentimi i auditit në qendrën familjare mund të ballafaqohet me vështirësi. Për t’i maksimalizuar shansat për sukses, hapi i parë esencial që duhet ta ndërmer ekipi i qendrës është të bëjë një analizë interne për të shiquar se a është aftë dhe e gatshme për sfida. Auditi i suksesshëm kërkon që anëtarët e ekipit të kenë besim të ndërsjell dhe aftësi për të punuar së bashku, entuziazëm dhe energji, gatishmëri për ta pranuar kriticizmin dhe, dëshirë për përparim.

 

Nuk është e mundur që çdo herë të arrihen kushtet adekuate në qendër para se të fillohet auditi. Ndonjëherë ekzistojnë pengesa që në dukje janë të papërballueshme. Për shembull, mjeku i cili nuk bashkëpunon, stërngarkesa me punë, kushtet shumë të vështira të objektit të qendrës, mund të bëjnë që disa individ të ndihen të dekurajuar para se të fillojnë auditin. Por, është mjaftë premtuese që auditi të fillohet në mënyrë modeste, qoftë vetëm apo me persona tjerë që kanë mendim të njëjtë. Duke e shqyrtuar kualitetin e kujdesit dhe duke u munduar ta përmirësojmë kujdesin, mund të prezentojmë një mënyrë plotësisht të re të punës në qendër. Auditi mund të jetë shpesh herë aktiviteti i parë i bashkpunimit të njëmendë në qendër dhe pastaj mund ta përcjelin edhe anëtarët tjerë të personelit.

 

Gjersa qendra gjendet në realizim e sipër të auditit, duhet të jipet përgjigje në tri pyetje fundamentale:

1.    Çfarë lloji i qendrës jemi ne?

2.    Çfarë lloji të qendrës ne dëshirojmë të kemi?

3.    Sa jemi në gjendje t’i ndryshojmë gjërat?

 

QENDRA FAMILJARE E SHËNDOSHË ËSHTË QËLLIMPLOTE

‘E DINË SE NË CILIN DREJTIM DËSHRION TË SHKOJ’

 

Në mjekësi familjare, rrallë herë të gjithë anëtarët pajtohen për drejtimin në të cilin duhet të shkoj qendra. Me siguri se të gjithë pajtohemi që qëllimi ynë kryesor është t’i ndihmojmë të gjithë pacientëve të cilët hyjnë në qendrën tonë, por qendra e shëndosh gjithashtu ka pikëpamje të unfikuara për prevenimin, menaxhimin e sëmundjeve kronike, involvimin e qendrës në komunitet, strategjinë e mësimdhënies, e të tjera. Në veçanti, qendra e shëndosh duhet të ketë pikëpamje të unifikuar lidhur me qëllimin e ndërmarjes së auditit dhe lidhur me ate se si përmirësimi i kualitetit të kujdesit përputhet me të gjitha aspektet e kujdesit mjekësor.

 

QENDRA E SHËNDOSHË BAZOHET NË REALITET

 

Kjo zakonisht nuk paraqet problem për mjekësinë e përgjitshme për shkak të kërkesave urgjente dhe imediate për tu balfaquar me pacientë. Mirëpo prap se prap, qendra mund të mos jetë e vetëdijeshme për nevojat e pacientëve apo t’iu mos përgjigjet atyre nevojave. Për shembull, kjo mund të rezultoj në:

(1)      në caktimin e numrit të pamjaftueshëm të vizitave;

(2)      linja telefonke të pamjaftushme;

(3)      hapsirë të pamjaftueshme.

 

QENDRA E SHËNDOSHË KA KOMUNIKIM TË HAPUR

 

Kumunikimi i hapur do të thotë që secili anëtarë i organizatës ka mekanizëm për kumunikim të lehtë me anëtarët tjerë të organizatës, dhe ka mundësi ta shfrytëzoj atë. Gjithashtu do të thotë se komunikimi sekret është minimal dhe ate vetëm atëher kur është i domosdoshëm për mbrojtje të individëve.

Në kuadër të qendrës komunikimi në mes të dy kolegëve, mjekut dhe personelit të punësuar, mjekut dhe personelit me korespondencë dhe mjekut dhe ekipit, shpesh herë është minimal dhe i mbyllur. Qendra e shëndosh i ka definuar mënyrat e lehta të qasjes së mjekut nga ana e gjithë personelit tjetër, përmes mbledhejve të rregullta për edukim dhe shkëmbim të informatave.

 

NË QENDRAT E SHËNDOSHA, SHPËRBLIMET JANË TË KUSHTËZUARA ME TË ARRITURA

 

Shpërblimet nuk janë vetëm financiare, por përfshijnë edhe shpërblime tjera të cilat shprehin mirënjohen e punës së mirë. Shpërblimet financiare duhet të jenë ë mjaftushme për ta kompenzuar punën e bërë në kuadër të udhërrëfyesve të punës, por shpërblimet tjera shpesh herë mund të jenë faktor motivues më sinjifikant.

 

Maslow (1954), në hierarkin e tij të nevojave sugjeron që pasi të jenë plotësuar nevojat themelore për ushqim, strehim dhe siguri, nevojat tjera kanë rëndësi më të madhe në motivimin e njerëzve.  Është vështirë për njerëzit që të ndihem mirë nëse janë të paguar dobët, janë të kërcënuar dhe nuk respektohen për punën e bërë. Por pasi të jenë plotësuar nevojat themelore, nevojat sociale për të qenë i vlefshëm dhe pjesë e ekipit dhe, nevojat e egos për përparim dhe zhvillim, bëhen shpërblime të rëndësishme.

 

Në qendrat e shëndosha të arriturat mund të shpërblehen në mënyra të ndryshme, struktura suficiente dhe reale e pagesës, kushtet e këndshme dhe adekuate të punës, atmosfera e përkrahjes së ndërsjellë, delegimi adekuat i përgjegjësive, si dhe aktivitetet sociale siç janë ahengjet e ndryshme për vitin e ri apo festa tjera.

 

 

HIERARKIA E NEVOJAVE SIPAS MASLOW-IT

NË QENDRËN E SHËNDOSH VENDIMET MIRREN NË NIVELIN MË TË ULËT QË ËSHTË E MUNDUR

 

Niveli më i ulët do të thotë ai nivel i cili është më i afërt me punën të cilën do ta godasin vendimet e marra. Te organizatat e mëdha kjo mund të nënkuptoj delegimin e vendimmarrjes në menaxherët të cilët e udhëheqin punën e përditshme dhe të cilët janë përgjegjës për implementimin e vendimeve.

 

Në kontekstin e mjekësisë familjare, kjo do të thotë t’iu lejohet atyre anëtarëve të personelit të cilët janë përgjegjës për pjesët e caktuara të qendrës të marrin vendime për ato pjesë. Për shembull, infermierja e qendrës mund t’i vlerësoj sterilizatorët dhe paisjet tjera dhe të jep sugjerime për blerjen e tyre; apo sekretaret mund të marrin vendim për materialin administrativ dhe t’i japin propozime qendrës familjare.

 

 

NË QENDRËN E SHËNDOSH LIDERSHIPI ËSHTË I DUKSHËM

 

Në industri kjo do të thotë se strukturat udhëheqëse e ‘kanë derën hapur’ duke iu mundësuar qasje të lehtë për diskutime dhe konsultime të gjithë punëtorëve.

 

Principet e njëjta mund të aplikohen edhe në qendrat familjare. Mjekët marrin vendime menaxhuse, prandaj ata duhet të jenë në dispozicion për të gjithë personelin ashtu që distanca në mes ‘liderëve dhe ‘punëtorëve’ të jetë sa më e vogël që është e mundur.

 

QENDRA E SHËNDOSHË MENAXHON ME KUFINJËT E SAJ

 

Organizata e shëndoshë është e vetëdijeshme për ate se çka i takon dhe çka nuk i takon organizatës dhe bënë dallimin e qartë, në mënyrë që secili anëtar i personelit të dijë se ku qëndron. Në kuadër të mjekësisë familjare, meqenëse organizata është e vogël, kjo çështje nuk duhet të paraqes vështirësi, mirëpo ata që gjenden në kufinjë të qendrës mund të mos t’i kenë të qarta qoftë kanalet adekuate të komunikimit qoftë raportet e tyre me qendrën familjare.

 

 

PËRMBLEDHJE

 

Kishte me qenë shumë e dobishme që qendra familjare të shiqohet në mënyrë të njëjtë sikur që këshilltarët e menaxhmentit i shiqojnë organizatat.  Me qëllim të përmirësimit të qendrave familjare mund t’i shfrytëzojmë mësimet e nxjerra nga përvojat e mira të provuara në industri. Mund të ndryshojmë nga një ‘qendër jo e shëndoshë’ në ‘qendër të shëndoshë’. Qendra e shëndoshë i kupton ndryshimet, përfshirë këtu edhe auditin, si të lehta dhe si më pak traumatike për mjekët dhe personelin. Ia vlenë të shqyrtohen faktorët e organizatave të shëndosha dhe të shiqohet nëse mund të adaptohen në qendrën tuaj.

 

 

REFERENCAT

 

Maslow, A. (1954).  Motivation and personality.  Harper, London.

 

 

 

ZGJEDHJA E TEMËS/LËMISË DHE FILLIMI I REALIZIMIT TË AUDITIT

 

Filluarja e një auditi mund të jetë vendim mjaftë i madh. A do të ketë shumë punë? A ia vlenë të bëhet? A mos ndoshta është më mirë të shiqojmë për diçka tjetër? A jemi të gatshëm për ta bërë? A mos ndoshta së pari duhet të rrisim personelin apo të kemi dosje mjekësore më të mira? Gjithmonë ekzistojnë shumë dyshime. Kjo nuk vlen vetëm për auditin e parë. Qendra e cila më parë ka bërë audit, prapseprap do të ndeshet me vendime të njëjta kur planifikon të ndërmerr auditin e dytë –Çka duhet të lemi jashtë? A është kjo temë e rëndësishme?

PENGESAT PËR TË FILLUAR

 

Koha

Çdo mjek është i zënë me punë, e po ashtu edhe personeli i tij. Aktiviteti i auditit mund të shiqohet si një proces që kërkon kohë kur edhe ashtu mjekët janë shumë të zënë dhe, si një proces i cili e redukon e jo që e rritë kontaktin me pacientë. Frika nga auditi është më e madhe nëse lexohen raportet e gjëra të botuara në revista të auditeve të bëra. Mirëpo, asnjë kompani nuk do të sakrifikonte kualitetin e produkteve të saja për shkak të kohës më të gjatë të prodhimit të tyre; e as ne nuk guxojmë të sakrifikojmë sigurimin e kualitetit për shkak të aktiviteteve të rritura.

 

Ekzistojnë disa mënyra për ta tejkaluar problemin e kohës

1.     Mbajeni të vogël dhe të thjeshtë (Keep it small and simple-KISS). Kjo mund të arrihet duke e përdor një mostër të vogël për ta analizuar një problematikë të madhe – si p.sh. marrja e 10 kompleteve të dosjeve mjekësore me qëllim të vlerësimit të edukimit shëndetësor; apo duke analizuar aspektet e vogëla siç është kontrollimi i pacintëve nën terapi me antikoagulant. Qendra pastaj mund të vendos të ndërmarr studim më të madh me qëllim të gjetjes së përgjegjeve për pyetjet të cilat kanë dalë nga studimi i parë.

 

2.     Filloni me një shembull.  Nëse personi entuziast i qendrës, mjeku, infermierja, apo menaxheri, mund të bëjnë një audit të thjeshtë dhe të demonstrojnë se nuk ka marrë shumë kohë, atëher mund t’i bashkangjiten edhe personat tjerë. Ekziston rreziku që personat entuziast të lihen vetëm, pjesërisht për shkak se personelit tjetër kjo i konvenon dhe pjesërisht për shkak se entuziastët kanë vështirësi për të hjekur dorë. Është me rëndësi që të mos lejohet të ndodhë kjo; e dekurajon personelin tjetër nga pjesëmarrja dhe se, edhe entuziastët më të mëdhenjë me kohë e humbasin energjinë dhe procesi mund të ndalet.

3.     Puna e përbashkët.  Nëse auditi planifikohet nga ekipi, atëherë puna duhet të ndahet me qëllim të shfrytëzimit të shkathtësive të secilit anëtarë të ekipit dhe të ndarjes së kohës. Tradicionalisht kjo është bërë përmes delegimit, ku mjekët e kanë planifikuar auditin ndërsa personeli tjetër i ka mbledhur të dhënat. Por nëse involvohet i tërë ekipi në planifikim, ndjenja e pronësisë dhe motivimi do të jenë më të mëdha, dhe se mbledhja e të dhënave me siguri do të jetë më e plotë dhe më me vullnet.

 

 

Dosjet dhe kompjutorët

'Nuk duhet bërë audit për shkak se tani kemi kompjutorë’. Është mirë të kemi dosje të mira mjekësore, kjo e lehtëson gjetjen e informative të nevojshme; dhe natyrisht është mirë të kemi kompjutorë – pacientët relavant mund të identifikohen më lehtë dhe në disa raste informatat e nevojshme mund të nxiren direkt nga kompjutori. Mirëpo, informatat nga kompjutori nuk janë kusht për audit dhe nga njëherë mund të jenë obstruktive.

 

Ekziston një keqkuptim i zakonshëm se auditi mund të relizohet duke bërë hulumtime kompjutorike dhe pastaj t’i shtypim të dhënat. Temat të cilat janë të përshtatshme për të dhënat kompjutorike, mund të mos jenë tema për të cilat ekipi i qendrës mendon se janë të rëndësishme për audit. Ekziston rreziku i analizimit të çështjeve me interes të vogël vetëm për shkak se të dhënat janë në dispozicion. Një numër bukur i madh i informative të rëndësishme nuk regjistrohen në mënyrë adekuate në kompjutor, kështu që nevojiten të dhënat nga shënimet tjera; dhe gjithashtu kohëve të fundit gjithnjë e më tepër auditet e vlefshme involvojnë mostra të vogla apo nuk involvojnë fare analiza numerike.

 

Edhe në qoftëse tema është e përshtatshme për analizë kompjutorike, prapseprap kjo e plotëson vetëm elementin e mbledhjes së të dhënave, të ciklit të auditit. Rezultatet do të kenë nevojë për tu diskutuar dhe evalouar, në mënyrë që të mund të implementohen ndryshimet. Ndoshta mungesa më e madhe gjatë zbatimit të auditit kishte me qenë kufizimi i punës vetëm në mbledhjen e të dhënave dhe në diskutimin e tyre por pa i përcaktuar synimet dhe pa bërë ndryshime.

 

Personeli/ekipi i qendrës familjare

Është e dobishme që personeli të jetë me përgatitje të lartë dhe të punësohen nëpunësit për dosje. Por nëse presim për këso kushte ideale në qendër, shumica e qendrave do të presin një kohë bukur të gjatë. Auditet e thjeshta mund të realizen nga individët apo apo grupet, dhe pastaj t’i prezentojnë rezultet personelit të qendrës. Në fakt, një aktivitet i tillë mund të jetë mjet i fuqishëm për stimulimin e punës ekipore, gjë e cila me kalimin e kohës do ta bënte procedurën e zbatimit të auditit më të lehtë.

 

FILLIMI I REALIZMIT TË AUDITIT-MBLEDHJA E QENDRËS

 

Rëndësia e punës ekipore është theksuar si dhe janë parashtruar parakushtet për një qendër të shëndoshë. Tani ekipi duhet të përgatitet për ndërmarrjen e auditit.

 

Shumica e anëtarëve të ekipit nuk do të kenë koncept të qartë për natyrën e auditit, çka do të thotë apo pse është i domosdoshëm auditi. Ata mund të ndihen se po stërngarkohen me punë apo të ndihen të kërcënuar nga vlerësimi i performances së tyre. Është e domosdoshme të mbahet mbledhja me personelin dhe diskutohet hapur për principet dhe qëllimet e auditit. Kjo është e rëndësihem si për qendrat të cilat kanë bërë audit më parë, ashtu edhe për qendrat që e zbatojnë audititin për herë të parë – shumë qendra i realizojnë audited duke e injoruar shumicën e përsonelit dhe duk mos i njoftuar se çka është duke ndodhur dhe pse. Kur nuk është vonë të fillohet me procesin e komunikimit. Duhet të diskutohen temat e caktuara:

 

 

Çka është auditi

I tërë ekipi duhet ta kuptojë se synimi është të identifikohen fushat ku mund të bëhet përmirësimi dhe të ndryshohen gjërat në mirë, të bazuar në fshehtësinë profesionale. Ata duhet të kutpojnë se rezultatet e auditit çojnë në kujdes më të mirë për pecientë por gjithashtu edhe në ngritje të moralit dhe të motivacionit të personelit. Është shumë e rëndësishme të kuptojë personeli se auditit kërkon angazhim, por ky anagazhim do të ndahet në mënyrë të barabartë dhe se do të ndahet koha e arsyeshme për audit.  Nëse informatat nuk shkëmbehen, nuk bëhet planifikimi dhe nuk implementohen ndryshimet, nuk do të ketë kurfar dobie nga auditi, prandaj janë të rëndësishme mbledhjet e personelit ku duhet të marrin pjesë të gjithë.

 

Çka nuk është auditi

Është me rëndësi të diskutohen kërcënimet që implikon auditi. Mund të jetë hera e parë që anëtarët e personelit të qendrës t’i nënshtrohen ekzaminimit të punës së tyre dhe se reagimi i parë i tyre do të jetë se auditi ka për qëllim t’i zbuloj të metat e tyre. Duhet të vendosen principet e fshehtësisë profesionale dhe të sigurohet personeli se gjasat janë më të mëdha të zbulohen gjërat e mira se ato të këqia. Duhet të vendosen principe të tilla se te çdo shqyrtim së pari do të theksohen gjërat e mira, duke i avansuar fuqitë dhe vetëm pastaj do të shqyrtohen dobësitë – dhe çdo deficiencë do të diskutohet vetëm në kontekst të planifikimit konstruktiv të ndryshimeve.

 

Principet e pjesëmarrjes

Auditi është garantues i kualietit i ralizuar nga ata të cilët personalisht janë të involvuar në ofrimin e kujdesit. Njëjtë sikurse që mjekët ndihen të kërcënuar nga monitorimi i jashtëm/ekstern dhe mund të bëjnë ndryshime më të mira përmes auditit intern, ashtu edhe pesoneli tjetër nuk do të ketë dëshirë të vlerësohet/auditohet nga punëdhënësit e tyre, por do të bëjë punë më të mire duke e shfrytëzuar rishqyrtimin kolegial. Për më tepër, qendra ka nevojë për pjesëmarrje jo vetëm për mbledhjen e të dhënave por edhe për identifikim të lamisë/temës, të vështirësive dhe të metodave për përmirësim. Principet e menaxhimit të plotë kualitativ, aplikohen në mënyrë ideale në ekipet e kujdesit primar, ku secili ekip bënë ekzaminimin e punës së vet me qëllim të përmirësimit të kualitetit të vet.

 

Gjithashtu duhet të arrihet marrëveshja për mënyrën e organizimit të ekipeve të auditit. Është e qartë se nuk do të involvohet i gjithë personeli i qendrës në secilin audit dhe se do të jetë e nevojshme të formohen nën-ekipet me nga tre apo katër anëtarë të diciplinave të ndryshme ku këto nënekipe do të jenë përgjegjëse për tema të caktuara të auditit dhe, pastaj rezultatet e secilit audit duhet të prezentohen dhe të diskutohen në prani të tërë personelit në mënyrë që të arrihet marrëveshja e përbashkët për ndryshime dhe synime.

 

ZGJEDHJA E LAMISË/TEMËS

 

Gjurmuesit e gjendjeve dhe problemeve

Diapazoni i kujdesit të ofruar nga ekipet e kujdesit primar është aq i gjërë sa që nuk është e mundur të auditohet çdo gjë. Sugjerohet që tema e zgjedhur ose duhet të jetë e rendësishme për ata që e bëjnë auditin ose duhet të jetë mjaftë e gjërë për të ofruar informata se çfarë është performanca e qendrës lidhur me aktivitetet e ngjajshme. Temat e tilla quhen gjurmues.

 

1 .    Gjurmuesi duhet të ketë “efekt të qartë funskional”. Kjo do të thotë duhet të ketë efekt të dukshëm në mirëqenien e pacientve.

2.     Gjurmuesi duhet të jetë i hapur për ndryshime. Dobia kishte me qenë shumë e vogël nëse kishim me bë auditin e temës/lëmisë për të cilën nuk mund të ndërmarrim asgjë.

3.     Gjurmuesi duhet të jetë mirë i definuar dhe të diagnostikohet lehtë.

4.     Shkalla e prevalencës duhet të jetë mjaftë e lartë për të mundësuar numrin adekuat për studim.

5.     Teknikat e menaxhimit duhet të jenë qartë të definuara.

6.     Efekti i faktorëve jomjekësor duhet të kuptohet. Në kujdesin primar shëndetësor kjo ka të bëjë kryesisht me klasët sociale: qasja ndaj mjekëve gjithashtu mund të determinohet nga klasat sociale njëjtë sikurse te incidenca e sëmundjeve.

 

Definimi i gjurmuesve ndihmon në vendosjen se a është adekuate tema e sugjeruar për audit, por nuk ndihmon në vendosjen se cilën temë dëshiron qendra ta zgjedhë për audit. Temat e tilla ndahen në dy kategori; tema ose është vërejetur nga ndonjë anëtar i personelit si problematike, ose është e rëndësisë aq të madhe për kujdesin primar sa që në përgjithësi mendohet se menaxhimi i atij problemi duhet të auditohet (si për shembull kujdesi preventiv apo menaxhimi i sëmundjeve kronike).

 

Identifikimi i problemeve

Kjo paraqet një pikënisje mjaftë të mirë për ekipin e qendrës. Problemi ka mund të vërehet nga cilido personel i qendrës; recepcionisti mund t’i vërej problemet e qasjes apo menaxhmentit, mjekët dhe infermieret kanë më tepër gjasa t’i identifikojnë çështjet klinike.  Nëse qendra e posedon kutinë e sugjerimeve, edhe pacienti mund të sugjeroj çështjet për audit. Problemet për audit të cilat identifikohen në këtë mënyrë zakonisht nuk janë të mëdha dhe mund të menaxhohen pa përpjeke shumë të mëdha dhe, janë të interesit të shumë anëtarëve të ekipit, për shkak se krijimi i ndjenjës së ‘pronësisë’ rezulton në stimulus për audit dhe në motivacion për ndryshime të cilat rrejdhin nga auditi.

 

Qendrës i nevojitet sistemi për menaxhim efektiv të temave të këtilla të auditit, në mënyrë që ato të mos harrohen apo që mos të merrë qendra shumë tema përnjëherë. Qendra ka nevojë për një person kyç i cili do të mirëmbajë listen e tmave të sygjeruara. Kjo listë mund të jetë në dispozicion të mjekëve për diskutim dhe, gjithashtu mund të prezentohet në mbledhjet e personelit të qendrës, në mënyrë që qendra të vendos bashkarisht për problemin të cilin do ta adresojnë. Pasi të mirret një vendim i tillë, ka gjasa të mëdha që të formohet një ekip i vogël i cili do të jetë përgjegjës për audit.

 

Zgjedhja e temës për adutit kalon nëpër ciklin si më poshtë:

1.     Problemi i identifikuar nga anëtari i ekipit të qendrës.

2.     I raportohet ‘personit për audit’.

3.     Personi për audit e mirëmban listën e diskutuar me kolegë.

4.     Tema për audit zgjedhet në mbledhjen e qendrës

5.     Caktohet ekipi i auditit për realizim të auditit.

 

Problemet e identifikuara dhe menaxhura në këtë mënyrë gjithashtu mund të jenë projekte të vogëla të cilat mund të përfundohen dhe raportohen shpejtë. Mund gjithashtu të analizohen ngjarjet kritike, apo të zbulohet se mund të jenë pjesë e një skeme. Është shumë inkurajuese për qendrën nëse realizon auditin për ndonjë problem të vogël dhe të mos ndihet keq që nuk ka ndëmarrë ndonjë studim të madh numerik.

 

Temat e rëndësisë shumë të madhe

 

Menaxhimi i sëmundjeve kronike, kujdesi preventiv, përshkruarja dhe dispozicioni, janë tema të tilla. Prap, qendra duhet të të vendos me marrëveshje se cila temë është prioritare; dhe kush duhet ta caktojë grupin i cili do të jetë përgjegjës për audit. Në zgjedhjen e prioriteteve ekzitojnë disa çështje të cilat mund të ndikojnë në qendër.

 

1.     Kishte me qenë e ndihmës nëse tema e zgjedhur është ajo për të cilën të dhënat duhet të mblidhen pa marrë parasysh se do të auditohet apo jo. P.sh. imunizimi i fëmijëve. Nëse të dhënat pë imunizim edhe ashtu duhet mblidhen, ekipi i kujdesit primar mund të shiqoj si të dobishme nëse të dhënat mblidhen në atë mënyrë që të ketë sinjifikancë më të madhe – për shembull, diskutimi i të dhënave dhe caktimi i synimeve për vitin e ardhshëm. Në këtë mënyrë monitorimi ekstern me pak përpjekje mund të modifikohet në një audit edukativ.

 

2.     Mund të ekzistojnë tema për të cilat ndihma nga jashtë është në dispozicion, p.sh. mund të janë në dispozicion protokolet apo grupet lkcale të cilat mirren me një çështje të caktuar.  Puna me grupe tjera ka përparësi të mëdha në krahasimin e performances dhe kishte me u kursyer mjaftë kohë nëse ekzistojnë protokolet e auditit të grupeve tjera të cilat janë të përshtatshme (por vetën nëse qendra është e interesuar në atë temë dhe nuk e bënë vetëm për shkak se të dhënat dhe mteriali janë në dispozicion).

 

 

STRUKTURA, PROCESI DHE REZULTATET PËRFUNDIMTARE

 

Ekzamini i temave të mëdha, veçanërisht atyre klinike, shpesh herë duket proces i mundishëm. Kishte me qenë ndihmuese nëse tema zbërthehet në kategori të definuara sipas Donabedian-it (1980), struktura, procesi dhe rezultatet përfundimtare. Për fillimin e aduditit të cilësdo temë, zakonisht më së miri është të studiohet së pari struktura, pastaj procesi dhe në fund rezultatet pëfundimtare, ndoshta përgjat cikleve suksesive të auditit.

 

Struktura

Struktura i referohet karakteristikave fizike të qendrës; objekti, dispozicioni i personelit dhe përgatitja e profesionale e tyre, pjesa klinike, e kështu me rradhë. Nga tri komponentat, struktura më së pakti është e lidhur me rezultatet përfundimtare shëndetësore, por më e lehta për tu studiuar, andaj edhe pjesa më e mirë për të filluar auditin.

Në auditin e komponentës vizive (të pamurit) të shëndetit të fëmijës, aspektet e strukturës të cilat duhet vlerësuar mund të përfshijnë prezencën e infermiereve; edukimi dhe trajnimi i infermiereve në skreningun e të pamurit; prania e paisjeve të Sheridan Gardner-it; evidencat e planit të kujdesit për teste vizive; dhe plani i menaxhimit të atyre me rezultate të dobëta të testeve vizive.

 

Procesi

Procesi i referohet aktiviteteve të ekipit të kujdesit primar gjatë ofrimit të kujdesit shëndetësor për pacientë. Procesi është më vështirë të observohet se sa struktura, por është më ngusht i lidhur me rezultatet përfundimtare.

 

Në auditin e njëjtë të zhvillimit viziv të fëmijëve, vlerësimi i procesit do të përfshinte proporcionin e fëmijëve të cilët vijnë në vizita kontrolluese; numri i atyre që kalojnë testin dhe i atyre me rezulate të dobëta; numri i atyre me teste të dobëta të cilët i vizitojnë shërbimet oftalmologjike; dhe kualiteti i interaksionit në mes të infermiereve dhe pacientëve.

 

Rezutatet

Rezultatet përfundimtare paraqesin rezultatet e kujdesit shëndetësor, prandaj edhe janë indikator ideal të kujdesit, por më së vështiri maten/vlerësohen. Gjitashtu, në momentin kur rezulatet maten, bëhet tepër vonë për të bërë ndryshime nga të cilat kishin përfituar pacientët në të cilët janë matur këto rezultate përfundimtare.

 

Në rastin e auditit të zhvillimit viziv të fëmijëve, rezultatet përfundimtare mund të maten lehtë për shkak se zhvillimi i të pamurit ndodh shumë shpejtë dhe nëse ka deficiencë ajo duhet të zbulohet herët. Prandaj, masë për matjen e rezultatit përfundimtar kishte me qenë numri i pacientëve me defekte vizive të zbuluar gjatë vizitës parashkollore por të cilët më parë nuk kanë qenë të diagnostikluar.

 

Në kujdesin primar nuk është e zakonshme që të kemi masë (indikator) të qartë për matjen e rezultateve përfundimtare – numrat zakonisht janë tepër të vogël dhe rezultatet përfundimtare kanë shkaktarë multifaktorial dhe paraqiten vonë – prandaj zakonisht shfrytëzohen rezultatet intermediate/afatmesme.

 

Në prevenimin e sëmundjeve kardiovaskulare, redukimi i faktorëve të rrezikut (pirja e duhanit, shtypja e gjakut, nivelet e lipideve) paraqet rezultat përfundimtar (intermediat) më sinjifikantë të kujdesit se sa incidenca e infarktit të miokardit.

 

 

HYRJA NË CIKLIN E AUDITIT.

 

Pika/pjesa në të cilën hyet në ciklin e auditit, nuk ka rëndësi të madhe (për këtë arsy as një pjesë e ciklit të auditit nuk është e vendosur në maje). Çështje kruciale është që në momentin kur hyjmë në ciklin e auditit, auditi duhet të vazhdoj gjersa cikli të përmbushet së paku një herë.

 

Teoritikisht pikënisje logjike kishte me qenë përcaktimi i standarteve të synuara, mirëpo kjo paraqet pjesën më të vështirë dhe zakonisht pritet gjersa të përfundoj mbledhja e informatave. Pika/pjesa më e zakonshme për të hyrë në ciklin e auditit është pjesa më e lehtë, e që zakonisht është mbledhja e të dhënave, veçanërisht nëse mbledhja e të dhënave është e kufizuar në strukturë dhe proces. Shpesh her- vetëm me anë të këtyre të dhënave sigurohen faktet për aktivitetet prezente dhe mundësohet zhvillimi i planeve të cilat janë të menaxhueshëm me resurset e tanishme, apo të caktohen synimet të cilat mund të realizohen.

 

Për shembull, te auditit i qasjes së mjekëve (kohës së pritjes), qendra familjare mund të vendos të ekzaminoj sa vizita të paracaktuara ofrohen çdo javë në krahasim me numrin e vizitave të cilat në fakt realizohen; të regjistrohet në fillim të secilës ditë për çdo mjekë sa duhet të pret pacienti për të caktuar vizitën; dhe ndoshta pikëpamjet e pacientëve lidhur me dispozicionin e mjekëve dhe për meritat relative të sistemit të paracaktimit të vizitave karshi sistemit të pritjes për rend. Duke u bazuar në rezultatet e hulumtimit qendra mund të planifikoj kujdesin (për shembull, një vizitë mjekësore e hapur çdo ditë, pjesa tjetër me vizita të paracaktuara), të arrij marrëvshjen për kritere të vlerësimit dhe t’i përcaktojë nivelet e synuara të performances (për shembull, çdo mjek duhet të jetë në dispozicion brenda 48 orëve dhe kjo duhet të arrihet për 80% të rasteve; pacienti duhet të ndihet se qasja përmes telefonit është adekute, kjo të arrihet për 90% të rasteve).

 

Përkundrazi, ekipi i kujdesit primar mund të vendos që të hyjë në ciklin e auditit duke e bërë planifikimin e kujdesit apo duke implementuar ndryshimet (për shembull, ndryshimi i i sistemit të paracaktimit të vizitave), e pastaj të bëjë mbledhjen e të dhënve, të bëjë ndryshime plotësuese dhe të përcaktoj standartet e synuara.

 

 

PËRCAKTIMI I STANDARTEVE TË QENDRËS

 

Logjika e vetme kishte me qenë që së pari të definojmë çka është ajo që dëshirojmë të arrijmë dhe t’i caktojmë standartet e synuara, para se t’i mbledhim të dhënat për performancë dhe të mundohemi t’i interpretojmë ato. Sidoqoftë, shumica e auditëve e lëjnë anash tërësisht këtë stad. Kjo nuk është për tu befasuar. Gjuha dhe definicionet e involvuara në përcaktimin e standarteve mund të duken të komplikuara dhe konfuze dhe edhepse nuk jemi të kënaqur me standartet e përcaktuara nga tjerët, shpesh herë përcaktimi i standarteve tona është i vështirë dhe merr kohë të konsiderurshme.

 

 

 

 

KONCEPTI I CAKTIMIT TË STANDARTEVE

Gjatë caktimit të standarteve ekzistojnë tre stade:

 

1.     Zgjedhja e indikatorve të kujdesit.

2.     Hartimi i kritereve për këto standarte.

3.     Caktimi i niveleve të performancës për këto kritere.

 

Nuk është e mundur të auditohet çdo aspekt i kujdesit, por gjatë selektimit është me rëndësi të zgjedhen ato aspekte që paraqesin indikator valid të kualitetit. Për cilëndo temë është e rëndësishme të konsiderohen indikatorët të cilat përfaqësojnë katër elementet kryesore të kualitetit-efektivitetin, efikasitetin, barazinë dhe humanitetin. Kjo gjë është shumë e rëndësishme nëse dëshirojmë ta evitojmë reagimin e shpeshtë në audite “ajo çka ju keni vlerësuar është shumë interesante, po nuk është e rëndësishme për mua apo pacintët e mi”.

 

Kriteri mirë i definuar është ajo që na mundëson neve të themi për çdo pacient individual nëse është arritur apo jo. Pajtueshmëria rreth kritereve nuk do të thotë se ato duhet të arrihen te secili rast individual, në fakt një serë kriteresh mund të ekzaminohen për indikator të njëjtë; për shembull. “a është niveli i glikemisë në lukth të zbrazët më i vogël se 10 mmol/l?” apo “a është më i vogël se 8 mmol/l?”. Për këtë arsye zakonisht është e mundur të arrihet marrëveshja/pajtueshmëria në kuadër të qendrës dhe në kuadër të disa qendrave, për t’i vlerësuar kriteret njëjta dhe, shpesh herë është e pranueshme të shfrytëzohen kriteret të cilat janë hartuar jashta qendrës.

 

Niveli i performances është variabël kontinuele e cila mund të shtrihet prej nivelit ‘në asnjë moment’ e gjer te niveli ‘gjatë tërë kohës’. Përcaktimi i standartit mund të bëhet vetëm nëse kriterit i bashkangjitet niveli i performances dhe nëse arrihet marrëveshja për nivelin e synuar të performances të cilin qendra e përcakton si standart të synuar. Informatat  nga jashtë mund të ndihmojnë në përcaktimin e synimeve të arsyeshëm, mirëpo për shkak se qendrat dallojnë në mes tyre dhe për shkak se qendrat kanë nevojë për strukturë dinamike të përmirësimit, nivelet e synuara të performances duhet të caktohen brenda qendrës. Pa marrë parasysh nivelin aktual të kujdesit, standartet e synuara për të ardhmën duhet të jenë pak më të larta, por gjithnjë duhet të jenë reale dhe të arritshme për qendrën, para se gjithash duhet të jenë të drejta për qendrën gjegjëse. Kjo mundëson të qenurit dinamik dhe stimulimin për ndryshime.

 

Është gjithashtu e domosdoshme të shqyrtohen kriteret kohë pas kohe. Kriteret minimale, edhepse mund të arrihen gjatë tërë kohës, flasin vetëm për standartin minimal të kujdesit.  Natyrisht kjo rezulton nga përcaktimi i standarteve minimale të kujdesit; krijon pragun (kufirin) të cili duhet të kalohet nëse dëshirojmë t’i shmangemi kundërshtimit, por në proces aspiratat mund të bien gjer në nivelin e tillë. Sidoqoftë, nëse qendra ka aspirata për kritere të cilat vështirë mund t’i arrijë, qendra do të synoj për standarte më të larta të kujdesit të përgjithshëm dhe ndoshta do të mund t’i arrijë këto standarte edhepse kriteret ndoshat nuk do të arrihen gjatë tërë kohës.

 

Ndarja e kritereve nga nivelet e performancës e qartëson arsyen e konfuzionit dhe rezistencës rreth standarteve. Për shembull, në vitin 1990, në BM janë prezentuar pagat e synuara nëse më tepër se 80 % të femrave të mohës 35-64 vjeçare kan pas një strisho (papa) adekuate cervikale në 5.5 vitet e fundit.  Shumë qendra janë ankuar kjo nuk ka qenë e drejtë; por disa qendra tjera e kanë kundërshruar kriterin se të gjitha femrat duhet të përfshihen dhe se këtu nuk duhet të përfshihen motrat e nderit, virgjiret, dhe pacientët të cilët nuk dëshirojnë, gjersa tjerat e kanë kundërshtuar nivelin e performances duke thënë se është i paaritshëm për rrethanat e shumë qendraveqë.

 

Në konkludim, kur qendra i përcakton standartet e saja, ajo duhet të hartoj listen e kritereve të cilat janë arritur me marrëveshje të përbashkët të qendrës por të cilat mund apo jo të vijnë edhe nga burimet tjera, së bashku me nivelet e synuara të performances për secilin kriter që reflekton rrethanat dhe progresin të cilin po e arrinë qendra.

 

 

PËRPILIMI I KRITEREVE

 

Njëjtë sikurse te çdo vlerësim, kriteret e shfrytëzuara duhet të jenë valide dhe të besueshme. Kriter valid është ai i cili ka marrëdhënie të verifikueshme apo së paku të aprovuar me kualitetin dhe rezultatin përfundimtar të kujdesit. Një masë tjetër e validitetit është shkalla në të cilën kriteri i caktuar është përpiluar me marrëveshje/pajtueshmëri nga ana e atyre të cilët do të jenë të involvuar në audit. Kriter i besueshëm është ai arritshmëria e të cilit mund të matet apo të gjykohet në ate mënyrë që shkalla e pajtushmërisë së dy observuesve apo e një observuesi të vetëm por në dy raste të ndara, lidhur me ate se a është arrit apo jo kriteri, do të jetë substancialisht më me madhe se sa mundësia që kjo të ndodhë rastësisht. Është mjaftë vështirë për ta bërë këtë, përveç nëse kriteri është i identifikuar në mënyrë eksplicite. Kriteret e dobishme duhet të:

 

1.     Kenë lidhshmëri me aspektet e kualitetit dhe ate me efektivitetin, efikasitetin, barazinë dhe humanizmin.

2.     Kenë lidhshmëri me rezultatet e dëshirueshme.

3.     Jenë eksplicit. Duhet të ketë mundësi që kriteri të shkruhet në mënyrë të qartë dhe koncize me qëllim të diskutimit dhe shqyrtimit.

4.     Jenë të pranueshëm. Kriteri duhet të jetë i pranueshëm për të gjithë anëtarët e ekipit kujdesi i të cilit do të vlerësohet.

5.     Jenë të vlerësueshëm. Duhet të ketë mundësi të matet shkalla e arritjes së secilit kriter.

 

Ekzistojnë një mori informatash të cilat ndihmojnë në caktimin e kritereve të pajtueshme.

 

Informatat nga hulumtimet klinike

Idealisht, kriteri paraqet rezultatin përfundimtar të favorshëm të kujdesit apo është pjesë e strukturës ose procesit të kujdesit e cila në hulumtimet klinike është demonstruar të rezultojë në rezultate të favorshme përfundimtare. Hulumtimet e literatures apo shqyrtimi i artikujve të mirë shkencor mund të ndihmoj në gjetjen e kritereve të tilla, për shembull, kontrollomi i shtypjes së lartë të gjakut rezulton në zvogëlimin e rrezikut të apopleksisë (Medical Research Council Working Party 1985); kujdesi i organizuar për diabet dhe redukimi i hospitalizimeve (Farmer and Coulter 1990); dhe negocimi gjatë konsultimit dhe komplianca konsekuente me terapinë dhe këshillat për stilin e jetës (Carr 1990). Ndonjëherë është i domosdoshëm kujdesi gjatë aplikimit të gjetjeve nga hulumtimet klinike në popullatat e ndryshme të pacientëve, por me siguri se kjo është shumë më pak e rrezikshme se sa dështimi ynë i shpeshtë në aplikimin e njohurive ekzistuese në qendrën tonë familjare.

 

Opinionet profesionale valide

Ekzistojnë dy studime kryesore të cilat kanë prodhuar kriteret përmes procesit të përbërë nga dy stade. Grol (1990) dhe kolegët e tij në Holandë kanë themeluar një komision/panel ekspertësh për të përpiluar drafte të kritereve të cilat pastaj i’u kanë ofruar komisionit referent të mjekëve familjar për t’i komentuar ato. Është treguar se kriteret e këtij komisioni kanë qenë të pranueshme dhe janë shfrytëzuar gjërësisht për ndryshimin e sjelljeve të mjekëve. Sidoqoftë, ka pas edhe probleme. Së pari, për secilën temë klinike ata kanë ofruar një numër të madh të kritereve dhe ka qenë vështirë të diferencohet se cili prej tyre mund të jetë më i dobishmi për neve. Së dyti, edhepse hulumtimet kanë treguar për dobishmërinë e tyre në ndryshimin e sjelljeve të mjekëve, nuk është deklaruara baza shkencore për cilindo kriter të vetëm. Së treti, kriteret për mjekë holandez nuk mund të lidhen në mënyrë direkte me mjekët britanez apo kosovar.

 

Grupi i dytë i studimeve në këtë fushë vjen nga BM. Studimi në Anglinë Veriore (1990) ka shqyrtuar efektin e përdorimit të udhërëfyesve klinik në rezultatet përfundimtare të kujdesit. Studimi ka treguar se involvimi në procesin e hartimit të udhërrëfyesve ka rezultuar si në përmirësimin e performancës klinike të mjekëve ashtu edhe në rezultatet përfundimtare për pacientë. Këto rezultate duhet të jenë mjaftë inkurajuese për neve, mirëpo dhe këto ekzistojnë disa probleme. Së pari, pjesëmarrësit kanë prodhuar një mori të udhërrëfyesve klinik, për shembull një algoritëm e jo kriteret, së dyti, njëjtë sikur grupi Holandez, nuk është deklaruar baza shkencore për udhërrëfyesit e tyre, prandaj validiteti klinik nuk është i qartë.

 

Për shkak të këtyre vështirësive, ndoshta nuk do të jetë i mundur huazimi i thjeshtë i kritereve nga këto studime, por ato së paku tregojnë se hartimi dhe adaptimi i udhërrëfyesve mund të ndryshoj për të mirë kualitetin e kujdesit.

 

Opinionet e ekpsertve

Opinionet e ekspertve shpeshë herë janë në dispozicion të qendrave familjare qoftë ato të specialistave local apo nga artikujt shkencor të publikuar.

Ndonjëherë artikujt e tillë janë të bazuara në konsensusin e opinioneve të atyre që janë aktiv në fushën relevante. Këto opinione zakonisht janë të publikuara në formë të udhërrëfyesve të kujdesit dhe kishte me qenë e dobishme të shfrytëzohen udhërrëfyesit e tillë për të zhvilluar kritere nga ato. Kjo është ndihmuese pasi që i shfrytëzon përparësitë e ekspertizës e gjithashtu e kursen edhe kohën, por është e domosdoshme të determinohet se a janë udhërrëfyesit e tillë të përshtatshëm për punën në qendrën tonë. Pyetjet të cilat kërkojnë përgjegje janë:

 

1.    Cila është baza e udhërrëfyesve? A janë të bazuar në hulumtime të publikuara, konsensus, opinione individuale, apo në audit të ndërmarrë në grupin e disa qendrave familjare? Përgjegja në këto pyetje ofron ide për validitetin e tyre klinik.

2.    A janë udhërrëfyesit real/të arritshëm? Nëse janë të dobishëm atëherë duhet të jetë i mundur aplikimi i tyre në punën e përditshme të qendrës.

3.    I ka ngjashmëri me kushtet e qendrës suaj?

4.    A mund të hartohen kritere precize nga udhërrëfyesit?

 

Kriteret e bazuara në qendra familjare

Ndonjëherë ka pak opinione të publikuara apo të jashme të cilat kishin me udhëheq qendrën dhe mund të jetë e domosdoshme që qendra t’i hartoj kriteret e saj plotësisht vetë. Mund të nevojitet një kohë mjaftë e gjatë dhe shumë përpjekje për të siguruar që të jenë valide, mirëpo një metodë e shkurtimit të kësaj procedure është të shfrytëzohet metodologjia e përshkruar nga Grol-i ku kërkoni nga një individ apo nga një nëngrup i ekipit të prodhoj drafte të kritereve të cilat pastaj do t’iu prezentonin kolegëve të tyre. Ky lloj konsultimi duhet të realizohet gjatë kohës së prodhimit të kritereve, përndryshe pjesa tjetër e ekipit mund të mos ndihet si ‘bashkëpronare’ dhe në këtë mënyrë gjasat do të jenë më të vogëla që t’i përmbahen kritereve të finalizuara. Një metodë e cila mund të jetë e dobishme për redukimin e kohës së involvuar është, të mundësohet qarkullimi i kritereve të propozuara dhe të kërkohet nga gjithë anëtarët e ekipit që të pajtohen apo mospajtohen me ato, dhe pastaj të fokusohet koha e diskutimit vetëm në pjesën e kritereve për të cilat nuk është nuk arritë pajtueshmëria e kjo pastaj mund të çojë në konsultimin e mëtutjeshëm të literatures apo të opinioneve të ekspertve.

 

 

CAKTIMI I NIVELIT TË PERFORMANCES

 

Stadi final në procesin e caktimit të standarteve është të caktohen nivelet e synuara të performancës. U argumentua më herët se është kruciale që kjo të bëhet në kaudër të qendrës familjare. Si të vendosim se çka paraqet nivel adekuat të synuar? Ezistojnë tri mënyra për të marrë informata se cili nivel ka gjasa më të mëdha të jetë adekuat. Së pari, hulumtimet e publikuara mund të tregojnë për nivelin në të cilin ka gjasa të performohet/realizohet një kriter. Për shembull, Grol-i tregon se edhe në mesin e atyre që e kanë mbështetur hartimin e kritereve, vetëm 30-70% të kritereve të pajtuara janë arritur.

 

Së dyti, përvoja e grupeve tjera apo e qendrave fqinje mund të jep një vlerësim të niveleve të mundshme të performances të cilat kanë gjasa të arrihen. Këto informata mund gjithashtu të mirren nga studimet e publikuara të auditeve, nga “The Birmingham Research Unit of the RCGP (1977) in their Practice Activity Analysis programme”.

 

Në fund, kur tentojmë t’i caktojmë nivelet e synuara adekuate të performance, është e dobishme të shiqojmë nivelin i cili momentalisht ekziston dhe ta shqyrtojmë nëse është adekuat dhe nëse aty ka vend për përmirësim. Është e qartë se nëse bëjmë vlerësimin e temës për të cilën të dhënat e ndonjë qendre tjetër i kemi në dispozicion, kombinimi i informatave të performancës të qendrës sonë me informatat e performances së qendrës tjetër do të ndihmonte në caktimin e niveleve të synuara (shënjestruara) të performances të cilat kishin me qenë adekuate për qendrën tonë dhe gjithashtu në pajtim me qendrat tjera.

 

 

UDHËRRËFYESIT DHE PROTOKOLET

 

Duke i zgjedhur kriteret dhe caktuar nivelet e synuara të performancës, qendra mundet vetvetiu t’i caktoj synimet për cilëndo pjesë të kujdesit shëndetësor. Por qendra gjithashtu duhet të pajtohet për planin dhe menaxhmentin e ofrimit të atij kujdesi. Plani i kujdesit për cilëndo fushë së bashku me përgatitjet për auditin e kujdesit gjegjës, përbën një protokol: idealisht, një dokument i shkruar i cili është në dispozicion për gjithë personelin. Në protokolet e pajtuara involvohen proceset plotësisht të njëjta sikur në hartimn e standarteve të synuara. Ato mund të bazohen në udhërrëfyesit e publikuar e që janë në dispozicion nga burimet e ndryshme, mirëpo duhet të shqyrtohet validiteti, pranueshmëria dhe aplikueshmëria e udhërrëfyesve e tillë. Meqenëse se çdo protokol do të përshkruaj mënyrën precise se si qendra do të punoj, është mirë që çdo herë verzioni final të hartohet në kuadër të qendrës.

 

Njëjtë sikurse që kriteret e jashtme mund të përdoren si bazë për hartimin e standarteve të synuara të qendrës së caktuar, ashtu edhe udhërrëfyesit e jashtëm mund të jenë të dobishëm si bazë për hartimin e protokoleve të qendrës gjegjëse, të cilat të duhet të arrihen me pajtueshmëri të profesionistve të involvuar në kujdesin shëndetësor.

Edhe këtu, një individ apo nëngrup mund të hartoj drafte të protokoleve, por procesi i arritjes së pajtueshmërisë dhe i dedikueshmërisë, nuk duhet të tejkalohet. Është me rëndësi që protokolet të mosj jenë shumë të detalizuar apo shumë idealistik, pasi që kjo mund të rezultoj në injorimin e tyre. Është më mirë të fillohet me protokole të thjeshta të cilët janë në shfrytëzim, e pastaj sipas nevojës ata mund të zhvillohen më tepër.

 

 

MBLEDHJA DHE ANALIZIM I TË DHËNAVE

 

HYRJE

Evitimi i problemeve

Mbledhja dhe analiza e të dhënave, janë shkaktar të shpesht të problemeve. Ky proces ka tendencë të gjenerimit të letrave me shifra të cilat nuk kanë të ndalur. Një numër i caktuar i shkathtësive të thjeshta mund t’i thjeshtësoj gjërat, veçanërisht në gjetjen e mënyrës së:

(1)      identifikimit të pacientëve;

(2)      marrjes së mostrës;

(3)      mbledhjes së të dhënave;

(4)      analizimit të të dhënave;

(5)      krahasimit.

IDENTIFIKIMI I PACIENTËVE: ÇËSHTJET

 

Shkalla

Shumica e auditeve involvojnë kalkulimin e shkallës. Numri i herave që ka ndodh një ngjarje duhet të lidhet me numrin e herave që ka mundur të ndodh – dhe kjo procedurë involvon identifikimin jo vetëm të pacientëve tek të cilët ka ndodh ngjarja e caktuar, por gjithashtu edhe ata tek të cilët ka mundur të ndodh. Shkalla është “ka ndodhur” – numëruesi – i pjesëtur me “ka mund të ndodhë”- emëruesi

 

Identifikimi i grupit të pacientëve apo ngjarjes që formojnë emëruesin (denominatorin) është pjesa më e rëndësishme dhe ndonjëherë më e vështirë e auditit. Shumica e auditeve kanë si emërues të tyre grupin e pacientëve të identifikuar për shkak të karakteristikave të caktuara- ata mund të kenë ndonjë sëmundje specifike, t’i përkasin grupit të caktuar gjini/moshë, apo të jenë legjitim për kujdes të veçantë. Disa audite bazohen më tepër në ngjarje se sa në pacientë – për shmebull, shqyrtimi i kohës së pritjes në qendër mund të bazohet në numrin e vizitave të paracaktuara.

 

Gjatë prodhimit të numëruesit apo emëruesit, nëse procedura e identifikimit të grupit të pacientëve apo ngjarjeve në të cilat do të bazohet auditi nuk është specifike apo komplete, kjo do të çojë në bias (anim) dhe rezultatet kanë gjasa të mos jenë reale.

 

Biasi klinik

Zgjedhja e grupit të pacientëve tek të cilët ngjarja ‘ka mundur të ndodh’, është art i auditit të mirë. Për shembull, gjatë rishqyrtimit të pacientëve të cilët janë referuar për histerektomi, numri i listës së kombinuar të pacientëve mund të mirret si emërues. Por pacientët e referuar për histerektomi janë zakonisht femra të moshës 35-60 vjeçare, kështu që numri i femrave të kësaj moshe në listen e pacienëve kishte me qenë emërues më i mire. Sidoqoftë, kjo e maskon faktin që mjekët femra vizitojnë më shumë pacientë të gjinisë femrore nga lista e kombinuar e pacientëve se sa mjekët meshkuj, kështu që mund të jetë domosdoshme të identifikohet emëruesi i veçantë për secilin mjek, duke e përdor numrin e vizitve të pacientëve femra të moshës 35-60 vjeçare gjatë periudhës kohore relevante. Nëse emëruesi nuk zgjidhet në atë mënyrë që ta reflektoj aktivitetin klinik, rezultatet nuk do të jenë reale.

 

Definimi dhe kodimi

Verifikimi nuk do të jetë komplet nëse mirret vendimi për të bërë auditin e temës së caktuar klinike pa vendosjen paraprake se si ta definojmë ate. Kjo do të thotë të arrihet marrëveshja në kuadër të qendrës se cilat diagnoza specifike do të shfrytëzohen, dhe se a do të diagnostikohen rastet në bazë simptomave prezentuese apo në bazë të supozimit.

 

Për qendrat e kompjutorizuar do të duhej të jetë shumë i thjeshtë procesi i prodhimit të listës së pacientëve sipas kategorive klinike. Por, edhepse së paku një sistemi i kodimit (Read) është në dispozicion të kujdesit të përgjithshëm, prap se prap është mjaftë vështirë të arrihet konsistenca e sistemit të kodifikimit të diagnozave e cila kishte me bërë shumë të lehtë identifikimin e grupeve të pacientëve.

 

Për shembull, gjatë rishqyrtimit të menaxhimit të pezmatimit të fytit, qendra mund të pajtohet të fus termin ‘pezmatimi i fytit’ për të gjitha rastet, ose mund të lejohen disa terme si ‘pezmatimi i fytit’, tonsillitis, pharyngitis, apo laryngitis. Nëse shfrytëzohet ndonjë term i cili nuk është futur në hulumtim, verifikimi nuk do të jetë komplet dhe se mostra mund të ketë bias. Për shembull, rastet e futura si 'tonsillitis' kanë gjasa të jenë më të rënda se ato të futura si ‘pezmatim i fytit’, kështu analiza e bazuar në termin e ‘pezmatimi i fytit do të ketë bias (anim) për rastet më të lehta.

 

 

Biasi i përgjegjës (reagimit)

Ka të bëjë me tentimin për të bërë auditin e pacientëve që kanë ardhë në vizitë apo me analizën e pyetësorëve të plotësuar nga popullata. Por nëse proporcioni më i madh i popullatës legjitime nuk ka ardhë për vizita apo nuk i kanë kthyer pyetësorët e plotësuar, atëher nuk mund të themi se mostra është reprezentuese. Popullata që vie për vizita dhe që i kthen pyetësorët e plotësuar ka gjasa të jetë më e shëndoshë apo t’i takoj klasës më të lartë sociale, të kenë kompliancë më të mirë me menaxhimin si dhe të jetë joduhanxhinjë. Në përgjithësi mendohet se shkalla e përgjegjes rreth 80% është domosdoshme në mënyrë që mostra të jetë e pranueshme dhe reprezentuese.

 

Biasi ndaj rasteve serioze

Biasi ndaj rasteve serioze rezulton nga fakti se problemet serioze kanë më tepër gjasa të regjistrohen se sa ato më pak serioze. Ky bias në fillim është përshkruar në kontekst të prevenimit, ku është gjetur se qendrat me shkallë të ultë të regjistrimit të duhanxhinjëve kanë identifikuar vetëm duhanxhinjët e rëndë. Gjithashtu është e vërtet edhe për regjistrimin e sëmundjeve kronike; shkalla mesatare e sëmundjes ka gjasa të jetë në proporcion të zhdrejtë me shkallën e verifikimit. Rjedhimisht, auditi komperativ (krahasues) i rezultateve përfundimtare të pacientëve të identifikuar nga regjistri i sëmundjeve kronike do të prodhoj rezultate të ndryshme me shkallë të lartë dhe të ultë të regjistrimit, thjeshtë për shkak se qendrat me shkallë të ultë të regjistrimit kanë më tepër gjasa ta bëjnë auditin e pacientëve më pak të shëndosh. Zgjedhja për këtë bias është të shfrytëzohen disa burime me qëllim të maksimalizimit të numrit të pacientëve të identifikuar, apo që qendra të koncentrohet në mbajtjen e regjistrit komplet të sëmundjeve gjatë një kohe të caktuar para auditit.

 

Biasi i burimit të informatave

Pacientët shpesh herë identifikohen në bazë të disa karakteristikave në dosjen mjekësore të tyre. Por në qoftëse karkteristikat në të cilat është bazuar identifikimi kanë korelacion me aspektin e kujdesit i cili do të auditohet, atëherë rezultatet mund të mos jenë reale. Për shembull, auditi i pacientëve me hipotireodizëm mund të bëhet duke shfrytëzuar si emrues pacientët të cilët kërkojnë përshkrim të përsëritur të barit. Mirëpo, në pacientët të cilët momentalisht janë nën trajtim nuk hyjnë edhe pacientët të cilët nuk janë paraqitur më në qendër apo përcjellja e të cilëve nuk është bërë; auditi i pacientëve të tillë do të jepte rezultate joreale. Ardhja në qendër është një karakteristik tjetër e cila mund të përdoret për identifikimin e pacientëve. Mirëpo prap, kjo metodë do të mbivlerësoj proporcionin e pacientëve që gjinden nën trajtim mjekësor.

 

Problemet lidhur me matjet

Është me rëndësi të qenurit të vetëdijeshëm për gabimet në matje që mund të ndodhin te grupet e identifikuara si kufitare; për shembull grupet me shtypje diastolike më të madhe se 95 mmHg apo me nivel të kolesterolit më të madh se 6.5 mmol/1.  Mirëpo në të gjitha matjet mund të ketë gabime dhe shpesh herë gabimet janë më të mëdha se që pritet.

 

Për shembull, nivelet e kolesterolit në gjak ndryshojnë gjatë stinës së dimrit dhe verës, dhe te individët niveli mund të jetë i ndryshëm nga dita në ditë. Prandaj te individët duhet të përsëritën matjet me qëllim të gjetjes së vlerës mesatare të atij individi. Matjet laboratorike janë subjekt i gabimeve dhe se dy matje të bëra në gjakun e njëjtë mund të kenë rezultate pak a shumë të ndryshme.

 

Koeficienti i varacionit është vlerë e përsëritjes së rezultateve laboratorike. Për shembull, laboratori i cili ka koeficinetin e varacionit 5% (në përgjithësi kjo vlerë është e pranueshme) do të ketë 5% gjasa të jap rezultate laboratorike joreale të kolesterolit të cilat janë më të larta se 6.8 mmol/1 apo më të ulëta se 5.6 mmol/1.  Për shkak të këtij varacioni natyral dhe të joprecizitetit të matjes është me rëndësi që para se të fusim pacientin në ndonjë kategori ta përsërisim matjen.

 

IDENTIFIKIM I PACIENTËVE: BURIMET

 

Burimet tradicionale

Ekzistojnë tri burime tradicionale për identifikim të pacientëve dhe të ngjarjeve për audit e që praktikisht janë në dispozicion në të gjitha qendrat. Këto janë historia e sëmundjes së pacientëve, regjistri i përshkrimeve të përsëritura dhe lista e paracaktimit të vizitave. Dispozicioni i këtyre burimeve varet në masë të madhe nëse ato janë apo jo të kompjutorizuara. Qendrat plotësisht të kompjutorizuara mund t’i shfrytëzojnë shumë lehtë të tri burimet për të gjeneruar emëruesin për gati çfardo lloji të auditit.  Kombinimi i historisë së sëmundjes me listën e përshkrimeve të përsëritura mund të shfrytëzohet për identifikim të grupeve me sëmundje specifike. Kombinimi i dosjes mjekësore me listën e paracaktimit të vizitave mund të shfrytëzohet për gjenerim të emëruesit të bazuar në moshën specifike apo edhe në epizodat e sëmundjes specifike. Të dhënat e njëjta janë edhe në dispozicion të qendrave të cilat kanë sistem të regjistrimit plotësisht manual, mirëpo mbledhja e të dhënave është shumë më e vështirë dhe se gjenerimi i emëruesve të morbiditetit mund të jetë i pamundur përveç nëse është mbajtë me kujdes regjistri i sëmundjes.

 

Regjistri i hulumtimeve gjendet në dispozicion për të ekzaminuar çështjet specifike siç janë mostrat e humbura, apo çështjet klinike si shkalla e abnormaliteteve. Regjistri i referimit është pikënisje e mirë, jo vetëm për rishqyrtimin e kujdesit në spital por edhe të kaulitetit të përcjelljes në qendër. Sa i përket prevenimit, regjistri i citologjisë cervikale përmban informata për histerektominë, ndërsa regjistri i edukimit shëndetësor përmban informata për TA, obezitetin dhe pirjen e duhanit.

 

Burimet e veçanta

Një ndër format më interesante të auditit ka të bëjë me ‘incidentet kritike’ në qendër. Kjo paraqet një formë të konferencave tradicionale të morbiditeti të cilat mbahen në klinika, dhe disa qendra familjare tani zbatojnë forma të këtilla të auditit në formë joformale gjatë mbledhjeve të qendrës. Është i mundur auditi i mortalitetit, hospializimit, problemeve të vërejtura nga mjekët dhe i çdo serie të ngjerjeve të papritura e që janë të interesit për qendrën. Me siguri se mënyra më e mirë për t’i mbledh të dhënat është ditari i mbajtur nga mjekët. Fletpranimet apo fletëshimet nga spitali dhe çertifikata e vdekjes, paraqesin forma tjera të mira të burimit të informative.

 

Në BM një formë tani më e neglizhuar e identifikimit të grupit të pacientëve për audit është nga të dhënat e regjistruara në spital lidhur me morbiditetin dhe aktivitetin klinik. Tani kompjutorët e spitaleve janë të lidhura me ata të qendrave familjare. Kualiteti i kodifikimit dhe i dispozicionit të të dhënave ndryshon nga komuna në komunë. Janë në zhvillim e sipër bazat e të dhënave për shërim ambulantor në spitale dhe për Rtg.

 

 

MARRJA E MOSTRËS

 

Mostra e kursen kohën dhe energjinë dhe, shpesh herë lejon të bëhet supozimi i arsyeshëm i gjendjes së përgjithshme pa patur nevojë të ekzaminohet secili rast. Sidoqoftë, nuk është procedurë aq e lehtë dhe se duhet të mirren në konsiderim një sërë çështjesh.

 

Forma e thjeshtë dhe sistematike e zgjedhjes së mostrës.

Metoda tradicionale e zgjedhjes së mostrës (e quajtur mostra e thjeshtë randomiane) është ajo përmes tabelës së numrave randomian. Kjo metodë zakonisht mundëson mostër të mirë dhe reprezentuese, mirëpo kërkon kohë dhe është e pavolitshme. Për shembull, për tërheqje të mostrës 5 përqindëshe të dosjeve mjekësor, dosjes së çdo pacienti duhet t’i jipet një numër dhe pastaj përdoren tabelat e numrave randomian për të zgjedhur dosjet gjersa të zgjedhen 5 përqind e dosjeve.

 

Metodë më e pëlqyer në mjekësinë familjare është metoda sistematike. Kjo do të thotë rradhitja e gjërave që auditohen në sekuenca dhe pastaj të zgjedhet në mënyrë randomiane çdo i N në formë paraprakisht të determinuar. Te metoda sistematike e këtillë zakonisht nuk ka bias. Për shembull, për tërheqje të mostrës 5 përqindëshe të dosjeve mjekësor, mund t’i renditni dosjet sipas alfabetit dhe pataj ta tërhiqni çdo të 20-tën dosje.

 

Zgjedhja sistematike e mostrës nga një grumbull i dosjeve bartë me vete dy rreziqe potenciale për bias. E para, dosjet e pacientëve ‘aktiv’ mund të mos jenë së bashku me grumbullin e të gjitha dosjeve por në ndonjë ambulancë të mjekut familjar apo gjetiu.  E dyta, dosjet të cilat kanë më tepër gjasa të jenë në grumbullin e dosjeve (kartotekë) janë ato të “fantazmave” (pacientët të cilët ende gjenden në regjistrin e pacientëve por të cilët kanë vdekur apo lëvizur në ndonjë vend tjetër). Nëse proporcioni i dosjeve të ‘fantazmave” dhe i dosjeve që janë gjetiu në qendër, është i vogël, biasi potencial i rrezikshëm është proporcionalisht i vogël.  E nëse jo, preferohet zgjedhja e mostrës nga ndonjë burim alternativ si regjsitri moshë/gjini  - dhe kjo është procedurë mjaftë e thjeshtë meqenëse shumica e qendrave të kompjutorizuara mund t’i shtypin listat e tilla.

 

Një bias tjetër potencial është për shkak të faktit se dosjet mjekësore nuk janë të radhitura në mënyrë randomiane. Familjet apo ndoshta edhe nacionalitetet e njëjta mund të të tërhiqen nëse dosjet janë të renditura sipas alfabetit. Nëse dosjet janë të rendituar sipas adresës, atëherë ka mundësi të tërhiqen pacientët nga klasat e njëjta socioekonomike dhe kulturore. Me qëllim të evitimit të biasit serioz është me rëndësi që mostra të tërhiqet nga grumbulli i të gjitha dosjeve e jo nga ndo një pjesë e caktuar e grumbullit (kartotekës).

 

Madhësia e mostrës

Kur të vendosni të përdorni mostrën çdo herë paraqitet një pyetje “sa dosje duhet ti ekzaminoj apo pacienta t’i intervistoj, për të nxjerrë të dhëna adekuate në të cilat do ta bazojë auditin tim”?

Për shembull, supozojmë se ju dëshironi të zbuloni përqindjen e pacientëve nën trajtim për hipertension të cilëve ju është matur shtypja e gjakut në vitin e fundit. Në përgjithësi sa më e madhe të jetë mostra aq më korrekt do të jetë rezultati, apo përqindja e popullatës do të jetë më afër përqindjes që kishte me dal sikur t’i kishim shiquar të gjitha dosjet. Mirëpo meqenëse çdo mostër do të përfshijë lloje të ndryshme të pacientëve, ndonjëherë edhe mostrat e mëdha mund të rezultojnë në rezultate të gabuara dhe se kurrë nuk mund të jemi të sigurtë se sa mirë e reprezenton një mostër popullatën e përgjithshme. Mundemi vetëm të japim deklarata si: “ekziton probaliteti prej 95% (ka gjasa shumë të mëdha) që rezultati i mostrës të mos jetë më shumë se 5% i ndyshëm nga vlera korrekte. Diferenca maksimale nga vlera korrekte e popullatës mund të mirret si gabim i rezultateve të mostrës.

 

Kjo do të thotë se një faktor i cili e determinon madhësinë e mostrës është madhësia e gabimit që mund të tolerohet. Por ekzistojnë edhe dy faktorë tjerë të cilët ndikojnë në madhësinë e nevojshme të mostrës; numri i pacientëve që i nështrohen auditit (për numrin e madh të pacientëve nevojitet mostra më e madhe edhe pse proporcioni është më i vogël në krahasim me numrin e përgjithhëm të pacientëve) dhe, ndoshta është befasuese, përqindja reale e pacientëve të cilët i plotësojnë kriteret e analizuara (sa më afër të jetë kjo vlerë 50 përqindëshit aq më e madhe duhet të jetë mostra).

Gjatë planifikimit të madhësisë së nevojshme të mostrës për një audit, duhet të konsiderohen faktorët si në vijim:

 

 

 

1 .    Cila është madhësia e gabimit të mundshëm që mund të tolerohet?

 

Kjo është një çështje esenciale e vlerësimit, por deri në një masë varet dhe nga rezultatet e pritura. Për shembul, te auditi i citologjisë cervikale mund të pritet që rreth 80% e femrave të moshës 30 - 65 vjeçare, do të kenë bërë Papa testin (dhe 20 % jo). Qendra mund të jetë e kënaqur me vlerësimin e këtyre përqindjeve me ndryshim 5% nga vlerat reale. Por nëse bëhet auditi i vaksinimit të fëmijëve, ndoshta 90% të fëmijëve janë të vaksinuar dhe vetëm 10% jo. Në këtë rast gabimi i mundshëm i cili mund të tolerohet do të redukohej në 2.5%.

 

2.     Sa pacientë do të auditohen?

 

Numri relevant zakonisht nuk do të jetë e tërë lista e pacientëve të qendrës, por numri i pacientëve që i plotëson kriteret e çështjës në hulumtim. Për shembull, femrat e moshës 35 dhe 64 vjeçare, apo fëmijët e moshës nën 5 vjeç.

 

3.     Cila përgjegje pritet?

 

Mund të duket jologjike që t’i dimë paraprakisht rezultatet e auditit me qëllim të kalkulimit të madhësisë së nevojsme të mostrës, por në fakt gabimi i shprehur në përqindje të madhësisë së mostrës, varet pjesërisht nga përqindja aktuale. Kështu që gjatë planfikimit të madhësisë së mostrës duhet të bëhet llogaritja e kësaj përqindje.

Tabela 6.1 flet për madhësinë e nevojshme të mostrës për rrethana të ndryshme. Për shembull, supozojmë se pas një programi të skreningut qendra dëshiron të dijë sa nga pacientët e saj të gjinisë femrore të moshës 50-64 vjeçare kanë bërë mamogramin. Supozojmë se qendra ka 1000 femra të kësaj grup-moshe dhe se supozimi paraprak (para realizimit të auditit) ka qenë se rreth 70% të tyre do të plotësojnë këtë kriter. Tabela e mëposhtme tregon se për të arritur probalitetin prej 95%, me koeficientin e varacionit prej 5% nga vlera korrekte, do të nevojitet mostra prej 240 femrave të kësaj grup-moshe. Për të supozuar se koeficienti i varacionit do të jetë 2.5% nga vlera korrekte, nevojitet një mostër më e madhe prej 560 femrave.

 

Tabela 6.1 Madhësa e nevojshme e mostrë spër probalitet prej 95%, me koeficient e vlerësuar të varacionit prej 5% apo 2.5%.

 

(a)      Për saktësinë e vlerësuar prej  ± 5 %

                                    Supozimet më të mira për rezultatet e pritura

 

Numri i           10 ose  20 ose   30 ose   40 ose         50%

grupit të         90%      80%       70%      60%

audituar

 

         50          35         40         40          45                45

       100          60         70         80          80                80

       250          90        120      140        150              150

      500         110        170      200        210              220

     1000        120        200      240        270              280

     3000        130        230      290        330              340

     5000        140        230      300        340              360

 

 

(b)                    Për saktësinë e vlerësuar prej  ±2.5 %

                        Supozimet më të mira për rezultatet e pritura

 

Numri i       10 ose   20 ose  30 ose     40 ose            50%

grupit të      90%      80%     70%       60%

audituar

 

50                 45         50       50           50                 50

100               85         90       90           95                  95

250             170        200    210         210                220

500             260       330     360         370                380

1000           360      500      560         600                610

3000           470      740       900        990              1020

5000           500      820     1030      1140              1180

 

 

 

Po e vëreni (siç u tha më lartë) se nevojitet mostra më e madhe nëse supozimi i paraprak i rezultatit është 50%. Ekzistojnë dy arsye pse synimi për mostër më të madhe paraqet strategjinë më të mirë. Së pari, thjeshtë mund të jetë e pamundur të bëhet supozimi realistik, veçanërisht për temat të cilat më pare kurrë nuk janë audituar nga qendra. Së dyti, shumica e auditeve në mjekësinë familjare involvojnë ekzaminimin e kritereve të ndryshëm në një mostër dhe se madhësia e maksimale e mostrës kishte me i mbuluar të gjitha eventualitetet.

 

 

MBLEDHJA E TË DHËNAVE

 

Mirëmbajtja e mirë e dosjeve mjekësore

Nëse dëshirojmë që dosjet mjekësore të përdoren për audit, pikësëpari të dhënat duhet të regjistrohen rregullisht dhe në atë mënyrë që nxjerrja e tyre të jetë e shpejtë dhe e lehtë.

 

Të dy këto probleme redukohen me anë të regjistrave (manual) apo ndonjë programi të veçantë kompjutorik. Regjistrat dhe programet e tilla ofrojnë një mori beneficionesh

 

1.     Ato na ofrojnë informata të shpejta për vizitat e harruara apo vonuara.

2.     I mbledhin të dhënat në një vend, kështu që vendimi mund të mirret për rreziqet multifaktoriale.

3.     Kushti i futjes së të dhënave vetëm në formën e caktuar paraprakisht e redukon rrezikun që mjekët e ndryshëm të shfytëzojnë kritere të ndryshme për diagnostikim, menaxhim dhe regjistrim.

4.     Mundësojnë nxjerrjen e të dhënave shumë më shpejtë, duke i ofruar këto të dhëna në formë të organizuar dhe të përmbledhur.

 

Nxjerrja e të dhënave nga dosjet

Nëse përdorim sistemin manual, forma më e zakonshme e nxjerrjes së të dhënave nga dosjet mjekësore është të përpilohet lista e indikatorëve të cilët do të ekzaminohen dhe pastaj të kalohet nëpër secilën dosje duke i regjistruar qoftë indikatorët (për shembull, shtypja diastolike), qoftë duke shqiuar se a është arritur (plotësuar) kriteri për atë indikator (për shembull, a është shtypja diastolike më e vogël se 90 mmHg?). Hartimi i listës së këtillë më së miri mund të bëhet nga nëngrupi i ekipit të qendrës, ku nxjerrja dhe përmbledhja e të dhënave i delegohet një anëtari të ekipit.

 

Ndonjëherë të dhënat mund të mblidhen në mënyrë rutinore dhe pastaj të arrihet pajtimi i ekipit për vendosjen e tyre në tabelën përmbledhëse. Shembull i tillë kishte me qenë mbledhja e vazhdushme e konsultimeve apo vizitave në mënyrë që të llogaritet ngarkesa e punës; apo monitorimi i recetave të përshkruara me qëllim të kontrollimit të kompliancës së mjekëve me formularin nacional.

 

Natyrisht se nxjerrja e të dhënave më së shumti është efikase me kompjutorë. Kriteri i hulumtimit e zë vendin e listës së kritereve të shfrytëzuar manualisht, dhe se hulumtimi kompjutorik e eliminon nevojën për punën rutine të nxjerrjes dhe ekzaminimit të të dhënave.  Nxjerrja e të të dhënave të tilla varet nga futja e rregullt e të dhënave në kompjutor dhe nga futja e tyre në formë të kodifikuar apo numerike e cila e lehtëson procedurën e nxjerrjes, pasi që është shumë më vështirë nxjerra e të dhënave të futura në formë të tekstit.

 

Dy gjëra të reja tani e kanë bërë edhe më të thjeshtë njerrjen kompjutorike të të dhënave. Së pari, gjeneratorët e raporteve ofrojnë mundësinë e regjistrimit të urdhërit të hulumtimit dhe në të njëjtën kohë mund të punohet në kompjutor. Në këtë mënyrë qendra familjare mund të krijoj librarinë e hulumtimeve dhe pastaj ‘ti monitoroj ndryshimit gjatë intervaleve të rregullta në çdo kohë. Së dyti, programet e auditit mund të përpilohen jashtë qendrës dhe pastaj të dhënat e qendrës mund të dërgohen në disketë për analizë qendrore. Pastaj qendrës i kthehen rezultatet së bashku me komperacionin e auditeve të qendrave tjera pjesëmarrëse.

 

Sidoqoftë, duhet të theksohet veçanërisht tani kur nxjerrja e të dhënave është shumë e lehtë dhe shpesh herë nuk nevojitet të involvohet personeli mjekësor, se mbledhja e të dhënave nuk është audit. Është vetëm stadi i parë i auditit. Për të qenë valid, është i domosdoshëm evaluimi i të dhënave, planifikimi i kujdesit në bazë të këtij evaluimi dhe caktimi i synimeve të reja.

 

Aktiviteti i monitorimit duke shfrytëzuar formularët

Jo të gjitha të dhënat mund të nxjerrjen nga dosjet në mënyrë retrospektive, për arsye se informatat e kërkuara ndoshta nuk janë regjistruar në mënyrë rutinore dhe të rregullt. Në këtë rast të dhënat duhet të mblidhen në perspektivë zakonsiht duke i shrytëzuar formularët e veçantë në mënyrë që të sigurohemi se të dhënat e kërkuara janë duke u mbledhur gjersa zgjatë studimi.

 

Studimi i qasjes dhe dispozicionit është një shembull ku qendra dëshiron të vlerësoj dispozicionin e vet, por përpjekjet për regjsitrim nuk e justifikojmë mbajtjen e rregullt të regjistrit – andaj shfrytëzohet një formular për të mundësuar monitorimin e kohëpaskoshëm të dispozicionit. Koha e pritjes së pacientëve kishte me qenë një shembul tjetër ku mjekët kishin me e regjistruar në formular të veçantë kohën kur pacinti ka hyrë në ordinance (dhomën e konsultimit) dhe pastaj kjo kishte me u analizuar karshi kohës së paracaktuar (rezervuar) të vizitës.

 

Hartimi i këtyre formularve nuk është i lehtë. Është e domosdoshme të:

(1)      mirren informatat të cilat janë relevante;

(2)      definohen terme të cilët nuk kanë kuptim të shumfishtë/dyfishtë;

(3)      sigurohemi se informatat e kërkuara nuk janë shumë të gjëra/përgjithshme;

(4)      zhvillohet sistemi i tillë që regjsitrimi i të dhënave të jetë i besueshëm;

(5)      arrihen të dhëna të cilat nuk janë tepër të komplikuara për tu analizuar.

 

Gjatë hartimit të formularëve është e domosdoshme që ato t’i tregohen disa anëtarëve tjerë të ekipit në mënyrë që të sigurohemi se janë të kuptueshëm dhe për të marrë sa më tepër kritika konstruktive. Pastaj është e dobishme të testohet formulari në një mostër të vogël; dhe kur formulari të shfrytëzohet në qendër, duhet të evaluohet karshi rezultateve, për të zbuluar se në çfarë mënyre mund të përmirësohet para se të përsëritet mbledhja e të dhënave. Formularët janë hartuar për shumë tema, për shembull, dispozicioni, menaxhimi i pezmatimit të fytit, etj.

 

Mbledhja e të dhënave me anë të pyetësorit apo intervistës

Shpesh herë është e domosdoshme të mblidhen informatat nga pacientët, qoftë për të zbuluar pikëpamjet e tyre, qoftë për të zbuluar diçka për gjendjen e tyre shëndetësore apo historinë e tyre. Kjo mund të bëhet me anë të pyetësorit, metodë kjo relativisht e shpejtë dhe e lirë, por mund të ofroj shkallë të ultë të përgjegjeve dhe nuk mundëson shpjeguarjen e kuptimeve të shumfishta: ose mund të bëhet me anë të intervistimit, metodë kjo e cila zakonisht ofrom të dhëna më të besueshme, por është më e shtrenjtë.

 

Për të dy këto metodat do të nevojitet formulari i mbledhjes së të dhënave dhe nëse nuk aplikohen rregulat e caktuara gjatë dizajnimit të këtij formulari, të dhënat e mbledhura mund të mos jenë të sakta apo joadekuate.

 

ANALIZIMI I TË DHËNAVE

 

Auditet e mira kërkojnë analizë minimale. Pyetjet e thjeshta dhe mirë të menduara ofrojnë përgjegje të thjeshtë. Nevoja për analizë komplekse shpesh herë fletë për atë se dizajnimi i inicial nuk ka qenë mirë i meduar.  Sidoqoftë, edhe auditet më të thjeshta kërkojnë disa manipulime siç janë mbledhja dhe kalkulimi i indikatorëve.

 

Analiza manuale

Nuk është e nevojshme që grupet e vogëla të të dhënave të analizohen me kompjutor. Ato shumë lehtë mund të analizohen edhe me kalkulator. Kalkulatorët modern kanë funksione të shumta të cilat e bëjnë shumë të lehtë llogaritjen e përqindjes dhe shkallës. Sidoqoftë, duhet të evitohet analiza më thellë pa kompjutor. Ekzistojnë tri lloje të programeve kompjutorike (software) të cilat janë të dobishme – tabelat, bazat e të të dhënave dhe programi analitik.

 

Tabelat

Forma më e përdorur dhe më e lehtë është tabela kompjutorike. Mundëson krijimin e rreshtave dhe kolonave dhe jo vetëm që mund të shtojmë rreshta dhe kolona të reja (pa bërë ndonjë gabim), por mundëson manipulime të ndryshme me rreshta dhe kolona. Për shmbull, ju mundëson ndarjen e kolonave duke i kalkuluar të dhënat brenda disa sekondave. Disa tabela janë më të sofistikuara dhe mundësojnë kalkulimin e mestares, modit, medians etj, po në përgjithësi nuk janë aq të fuqishëm sikurse baza kompjutorike e të të dhënave.

 

Baza kompjutorike e të të dhënave

Shumica e sistemeve kompjutorike komerciale të mjekësisë së përgjithshme punojnë duke krijuar bazën e të të dhënave dhe duke ofruar programin për analizën e këtyre të dhënave. Mund të identifikohet grupi i caktur i pacientëve dhe të ndahet në nëngrupe sipa karakteristikave të përbashkëta. Për shembull, mund të krijohet lista e të gjithë pacientëve me diabet apo pacientëve që marrin kontraceptiv oral dhe pastaj të bëhet ndarja e tyre në nëngrupe sipas moshës apo shprehisë së pirjes së duhanit. Thënë shkurt, në bazë e të dhënave mund të analizohen shumë gjëra. Mirëpo, sitemet kompjutorike komerciale në mjekësinë e përgjithshme janë më pak fleksibile për këto detyra se sa programet e pavarura të bazës së të dhënave.

Edhe programi më i thjeshtë i bazës së të dhënave është shumë impresiv. Me anë të një programimi të thjeshtë, edhe shfrytëzuesi pa përvojë të madhe mund t’i fus të dhënat dhe të bëjë korelacione të ndryshme të të dhënave si dhe të realizoj analiza më të sofistikuara. Verzionet më të reja të bazës së të dhënave ‘user friendly' janë shumë të dobishme dhe shumë mjekë familjar knë filluar t’i përdorin ato në jetën e përditshme.

 

Programet analitike

Llojet e ndryshme të programeve analitike me mundësi të shumfishta të cilat deri vonë kanë qenë në dispozicion vetëm për sisteme të mëdha kompjutorike, tani janë në dispozicion edhe për mikrokompjutorë. Janë gjitashtu “user friendly” dhe instruksionet paraqiten në ekranin e monitorit nën dritaren e menysë. Kanë dy përparësi kryesore në krahasim me bazat e të të dhënave. Së pari, mund të realizojnë shumë më shumë analiza të sofistikuara mjaftë shpejtë duke ofruar të dhënat stastikore brenda disa sekondave. Së dyti, është e mundur që të dhënat të përgatiten në qendrën familjare duke përdor programe më të thjeshta si ‘Wordstar’, dhe pastaj të dhënat të lexohen në programin analitik.

 

Nuk ka dyshim se një audit i realizuar në një qendër të madhe familjare, më së miri do të analizohej duke përdor programet e tilla analitike. Mënyra më e lehtë që një qendër të të arrij këtë është që të dhënat të kodohen duke shrytëzuar programin ‘word processing’ apo bazën e të të dhënave dhe pastaj t’i analizoj të dhënat gjetiu.

 

KOMPERACIONI

 

Objektivi përfundimtar i një auditi është të bëhen ndryshime klinke me qëllim të përmirësimit të kualiteti të kujdesit. Kjo involvon bërjen e krahasimeve, ndoshta në mes të qendrave familjare apo në mes të kohërave të ndryshme të qendrës së njëjtë. Gjatë krahasimit duhet të konsiderohen dis probleme të ndryshme.

 

Krahasimi i rezultateve të mostrave

Problemi i parë lidhet me faktin se ndoshta auditi është bazuar në një mostër. Siç kemi thënë më herët, çdo rezultat nga mostra përfshinë edhe mundësinë e gabimit, dhe kjo duhet të merret parasysh kur bëjmë krahasimin. Për shembull, supozojmë se një audit i citologjisë së cerviksit i bazuar në mostrën e femrave të moshës 35-64 vjeçe, ka gjetur se 78% e (± 5 %) e femrave kanë bërë papatestin. Kur auditi është përsëritur pas dy vitesh, rezultatet ka qenë 84% (±5 %). A flet kjo për përmirësim të vërtet të kujdesit të kësaj qendre? Apo ndoshta kjo rritje e përqindjes është pasojë e gabimit intrizik të mundur gjatë kalkulimit të mostrës?

 

Gabimi i lidhur me diferencën në mes të rezultateve të dy mostrave është një kombinim-por jo edhe shuma e thjeshtë e gabimeve të secilës mostër ndaras. Nëse gabimet e ndara janë të barabarta dhe të madhësisë 5, gabimi i lidhur med iferencën në mes të rezultateve të dy mostrave është Ö2 X d. Për shembull, nëse secili nga këto dy gabime është ± 5 %, gabimi i diferencës do të jetë Ö2 X 5; d.m.th. rreth 7%. Prandaj diferenca në mes të dy rezultateve të papa testit është 6 % ± 7 %; d.m.th. nëse kishin me u audituar të gjitha dosjet mjekësore, mundësia është 95% që diferenca në mes të dy shkallëve të papa testit do të jetë në mes 1% dhe 13%. Meqenëse ky spektër e përfshinë edhe zeron, rezultatet janë konzistente me ndryshime jo të vërteta të shkallës së femrave të skrenuara, por gjithashtu janë konzistente me rritjen substanciale të kësa përqindjeje.

 

Marrja në konsiderim e subjektit të auditit

Problemi i dytë ka të bëjë me aktivitetin i cili auditohet. Disa aktivitete tërësisht janë nën kontrollin e qendrës familjare, gjersa aktivitet tjera influencohen nga faktorët që janë jashta kontrollit të mjekut familjar. Si shembull, supozojmë se një qendër familjare ka realizuar auditin e vaksinimit kundër fruthit të fëmijëve nën 5 vjeç dhe se ky audit është përsërit në vitin e ardhshëm. Në vitin e parë rezultati ka qenë 88% dhe në vitin e dytë 92% (supozojmë se është bërë auditi i plotë, kështu që këtu nuk e kemi problemin e gabimit të mostrës). Rezultatet e auditit në këtë rast paraqesin rritje të vërtet të shkallës së vaksinimit të fëmijëve të kësaj qendre. Shkaku i këtij përmirësimi mund të hulumtohet; qendra ndoshta e ka përmirësuar mirëmbajtjen e dosjeve mjekësore; ndoshta është rritë efikasiteti i mjekëve; apo prindërit kanë qenë më tepër kooperativ.  Në këtë shembull, numri i fëmijëve të cilët kanë qenë legjitim për tu vaksinuar është i njohur dhe se procesi i imunizimit do të jetë në masë të madhe nën kontrollin e mjekëve.

 

Tani imagjinoni një audit tjetër, kësaj radhe shkalla e referimit në klinikat gjinekologjike të femrave të moshës 35-74 vjeçe. Prap, supozoni se është realizuar auditi i plotë, se kanë qenë 4000 femra të kësaj moshe dhe se 22 në 1000 femra janë referuar në vitin e parë dhe 28 në 1000 femra janë referuar në vitin e dytë. Ky rezultat paraqet rritjen reale të referimit gjinekologjik, por një dallim i rëndësishëm nga shembulli i mësipërm është se në këtë rast qendra ka reaguar në problemet klinike (paraqitja e simptomave të caktuara te femrat e kësaj moshe) të cilat paraqiten në mënyrë të paparashikueshme. Shkalla e rritur e referimit ka më tepër gjasa të jetë pasojë e fluktuimit randomian të paraqitjes së sëmundjes se sa pasojë e sjellejve të ndryshuara të mjekëve ndaj referimit.

 

Në 1000 pacientë shkallët e referimit prej 22 dhe 28 janë në kaudër të diapazonit të pritur të fluktuimit randomian, dhe nuk do të thotë se sjelljet referuese të mjekëve janë ndryshuar.

 

Të dhënat specifike për moshën dhe standartizimi moshë/gjini

Një problem tjetër gjatë krahasimit/komperacionit, veçanërisht në mes të qendrave, është se shëndeti dhe aktiviteti mjekësor varen në masë të madhe nga mosha dhe gjinia e pacientëve. 

 

Ekzistojnë dy mënyra për tejkalimin e këtij problemi. Njëra mënyrë është të krahasohet menaxhimi i pacientëve të moshës dhe gjinisë specifike; për shembull, të dy qendrat do të shiqojnë vetëm në shkallën e përshkrimit të inhalacionit për pacientët e moshës 30-64 vjeçe. Mënyra e dytë është të standartizohen të dhënat për moshën dhe gjininë duke e bërë ndarjen adekuate të grupeve sipas moshës dhe gjinisë.

 

Interpretimi i ndryshimeve të matjeve fiziologjike

Është mjaftë e zakonshme të grupohen pacientët me vlera të larta të matjeve të caktuara, për shembull shtypja e gjakut apo kolesteroli-dhe pastaj të përcillet ky grup për të shiquar nëse kanë përmirësim të vlerave. Interpretimi i rezultateve të këtij aktiviteti është proces mjaftë i vështirë për shkak të fenomenit të njohur si ‘regresioni i mesatares’. Për shkak të ndryshimeve individuale natyrore të shtypjes së gjakut, çdo herë kur përcillet një grup i pacientëve me vlera të larta, vlerat e tyre të përsëritura, mesatarisht do të jenë më të vogëla se më parë. Kjo do të thotë se nëse është identifikuar dhe përcjell grupi i pacientëve me shtypje të lartë të gjakut apo kolesterol të rritur, ata do të kenë rezultate të mira të këtyre vlerave edhe pse nuk ndoshta nuk kanë patur asnjë intervenim efektiv. Madhësia e këtij ‘regresioni të mesatares’ mund të jetë më e madhe se çdo efekt klinik i pritur. Regresioni i mesatares gjithashtu mund të funksionoj edhe në drejtim të kundërt, kështu grupi i pacientëve të cilët në fillim kanë pas vlera jahtëzakonisht të ulta, gjatë përcjelljes me kohë mesatarisht do të kenë vlera më të larta.

 

Matjet e përsëritura të shtypjes së gjakut mund të efektohen edhe nga një fenomen tjetër – ai i akomodimit. Shtypja e gjakut e një individi ka tendencë të zvogëlimit gjatë matjeve të përsëritura si pasojë e asaj që pacienti me kohë adaptohet me procedurën e matjes. Kjo do të thotë se shtypja mesatare e gjakut e ndonjë grupi të pacientëve që janë nën përcjellje, mund të jetë më e ultë për rreth 4.0/2.0 mmHg se sa në matjen e parë.

 

Madhësia e akomodimit dhe regresionit të mesatares është demonstruar në studimin e Medical Research Council Trial të hipertensionit të lehtë (MRC Working Party 1985).  Pacientët kanë hyrë në studim vetëm nëse vlerat gjatë tri matjeve të bëra nga infermierja dhe dy matjeve të më pastajshme të bëra nga mjeku, kanë qenë brenda amplitudës së kërkuar. Kështu, në çdo vizitë vjetore për gjatë 5 viteve, 40% e atyre që kanë qenë nën placebo terapi kanë pas shtypje diastolike më të ulët se niveli fillestar i cili ka qenë 90 mmHg.

 

 

 

 

 

IMPLEMENTIMI I NDRYSHIMEVE DHE PLANIFIKIMI I KUJDESIT

 

Procesi i nevojës për ndryshimeve bazohet në një teori të thjeshtë të mendjes së shëndoshë, por implementimi i kësaj teorie është kompleks dhe me rreziqe. Involvon lëvizjen nga mbledhja, analiza dhe prezentimi i të dhënave, në alternimin e sjelljeve të qendrës me qëllim të përmirësimit të kualitetit.

 

Karakteristikat e qendrës së shëndoshë janë theksuar më herët. Këto karakteristika i mundësojnë qendrës të jetë efektive, ndërsa koha dhe përpjeket për arritjen e tyre, shpërblehen mjaftë mirë. Shpesh herë rrethanat e tilla ideale, janë të paarritshme; për shembull, për shkak të rezistencës së gjatë kohore të qendrës për të bërë ndryshime, apo për shkak të një mjeku fuqiplotë i cili bllokon progresin. Mos u tërhiqni nga implementimi i auditit. Shpesh herë procesi i ekzaminimit të kualitetit të kujdesit të cilin ju ofroni, përfshirë këtu punën ekipore, diskutimin, planifikimin dhe mbledhjet efektive, mund të ndihmojnë metamorfozën në një qendër të shëndosh.

 

ARRITJA E NDRYSHIMEVE

 

Ndryshimi ka të bëjë e një rrugëtim/udhëtim prej pozitës në të cilën gjendeni tani gjer në një pozitë të redefinuar diku në të ardhmën. Njëjtë sikurse gjatë udhëtimit, të gjithë njerëzit të cilët do të udhëtojnë duhet të involvohen në secilin stad të udhëtimit. Rruga e udhëtimit duhet të planifikohet dhe nëse është e domosdoshme edhe të ndryshohet. Rreziqet duhet të identifikohen, si dhe planet për tejkalimin e tyre. Anëtarët kokëfortë duhet të ndihmohen dhe mbështeten. Nevojitet një lider me vizion se ku do të na çojë ky udhëtim. Njerëzit tjerë ndihmojnë dhe mund të modifikojnë rrugën – për shembull, navigatori, piloti, kujdesen për rreziqe dhe ju tregojnë njerëzve rrugën. Duhet të sigurohemi që askush të mos mbetet mbrapa dhe që njerëzit të mos shkojnë në drejtim të gabuar. Dikush duhet të kujdeset për mirëqenien e udhëtarëve, për arsye se lëvizja dhe udhëtimi mund të jenë stresuese.

 

LIDERSHIPI EFEKTIV

 

Për relizimin e sukseshëm të auditit në qendrën e mjekësisë familjare nevojitet lidershipi, ndonjë herë nga një grup i njerëzve por shumicën e rasteve nga një person. Lideri efektiv duhet:

 

(1)   të tregoj rrugën –lideri i mirë ka vision;

(2)   simbolizon gjërat e rëndësishme – lideri simbolizon vlerat dhe rëndësinë e qendrës dhe, qartë i shpreh çështjet për të cilat angazhohet;

(3)   t’i nxitë të tjerët t’i ndajnë idealet – ndarja/shkëmbimi i vizioneve është shumë i rëndësishëm për implementimin e  ndryshimeve;

(4)   të krijoj mburje në organizatë – personeli i qendrës do të arrijë standarte të larta nëse e di se çka është duke bërë mirë dhe mburret për atë;

(5)   t’i bëjë njerëzit të ndihen të rëndësishëm – personeli i qendrës do të ketë më tepër energji dhe do t’i caktoj vetës standarte më të larta, nëse e di se janë të rëndësishëm dhe çka është e rëndësishme për ata.

(6)   të njoh potencialin e njerëzve – të gjitha qeniet njerëzore kanë potencial të pazbuluar; lideri efektiv i mundëson personelit të qendrës që ta shfrytëzoj atë energji;

(7)   të jetë i vetë-mjaftueshëm – të jesh lider nga njëherë do të thotë të jesh i vetmuar; kjo është arsyja që i bënë shumë njerëz të tërhiqen nga lidershipi.

 

SHKËMBIMI I INFORMATAVE

 

Tema është zgjedhur, performanca aktuale është observuar dhe, në bazë të këtyre informatave duhet të arrihet marrëveshja për ndryshimet e domosdoshme dhe të planifikohet kujdesi në të ardhmën. Të dhënat mund t’i prezentohen qendrës në mënyra të ndryshme, disa metoda mund të jenë më të pranueshme se tjerat. Prezentimi i të dhënave të papërpunuara mund të shaktoj rezistencë, për arsye se pranuesit e informatava mund të mos i kuptojnë ato, të i keqinterpretojnë apo të dështojnë që ta kuptojnë rëndësinë implikacioneve të tyre. Me siguri se metoda më efektive për stimulimin e planifikimit dhe të ndryshimit është të prezentohen të dhënat objektive në mënyrë të qartë dhe të thjeshtë dhe, të ofrohen komente dhe konkluza të cilat mund të jenë personale dhe subjektive.

 

Për shembull, rezultatet e auditit të shtatzënësive të padëshiruara të cilat flasin për ofrim të shërbimeve të dobëta mbi planifikimin e familjes mund t’i prezentohen qendrës, duke i sugjeruar përdorimin e kartelës së regjistrimit së bashku me disa shembuj dhe ndoshta një artikull rreth numrit dhe efektit të shtatzënësive të paplanifikuara. Shifrat, komentet dhe konkluzat duhet të jenë në dispozicion për diskutim.

 

Nga ky diskutim mund të determinohet drejtimi i përgjithshëm i ndryshimeve. Me qëllim të arritjes së suksesit, të gjithë ata të cilët janë të afektuar nga auditi dhe implikacionet e tij, duhet të involvohen qysh në fillim; për shembull, kishte me qenë vështirë të auditohet qasja nëse nuk involvohen recepcionistët dhe të gjithë mjekët, gjatë tërë stadeve të auditit.

 

 

PLANIFIKIMI NË MJEKËSINË FAMILJARE

 

Për shkak të presionit konstant nga kërkesat e pacientëve dhe preokupimit me punët e përditëshme të qendrës, nuk është për tu habitur që vetëm një numër shumë i vogël i qendrave familjare kanë mekanizma apo kohë për të planifikuar punën e saj për disa muajt e ardhshëm. Planifikimi duhet të shiqohet në dy mënyra:

 

1.     Planifikimi strategjik – hartimi i planit afatgjatë dhe mënyrës së arritjes së cakut të planifikuara. Afati kohor është më i gjatë se disa javë apo muaj, por nëse është më i gjatë se 2 – 3 vite ka pak gjasa të jetë realistik.

2.     Planifikimi taktik – planifikimi i përditshëm i cili është i domosdoshëm për të funksionuar qendra. Ky planifikim paraqet aktivitetet e zakonshme të shumicës së mbledhjeve të qendrës. Afati kohor zakonisht është shumë i shkurtë dhe me qëllime të definuara.

 

Një numër i aktiviteteve mund të ndihmoj planifikimin e qendrës.

 

Qëllimet e arritura me marrëveshje

Çdo qendër gjatë rishqyrtimit të menaxhimit të një aspekti të kujdesit, duhet të vendos se çka dëshiron të arrijë lidhur me menaxhimin e atij aspekti – përndryshe është e pamundur të vendoset si të arrihen ato qëllime.

 

Vizioni

Personeli i qendrës duhet t’i shkëmbej vizionet e kujdesit të mirë edhe në çoftë se për momentin janë të paarritshme, në mënyrë që të zhvillojnë synimin e përbashkët dhe të planifikojnë ardhmërinë.

 

Stuhi idesh

Grupi i mbledh të gjitha idetë të cilat mund të shkruhen në letër, pa ndonjë koment apo kriticizëm gjersa të mblidhen të gjitha idetë. Pastaj ato mund të ndahen në grupe dhe të diskutohen. Kjo i mundëson secilit të futet në procesin e vendim-marrjes.

 

Analiza e fushave të fuqishme

Pasi të keni determinuar cakun, kjo do t’iu ndihmoj të planifikoni rrugën e arritjes gjerë te caku. Grupi mund t’i identifikoj ato forca të cilat i ndihmojnë ndryshimet dhe forcat të cilat u rezistojnë ndryshimeve. Diskutimi, identifikimi i forcave rezistuese dhe tentimi për redukimin e tyre, të gjiha këto mund të jenë shumë frytdhënëse.

 

SWOT analiza

Kjo është një teknikë tjetër e ekplorimit të potencialeve ‘për’ dhe ‘kundër’ ndryshimeve në kuadër të qendrës. Është një analizë e aspekteve të ndryshimit të raport me qendrën dhe personelin e saj.

Strengths - forcat

Weaknesses – dobësitë

Opportunities-for whom? – mundësitë- për kend?

Threats - to whom? – kërcnimet-për kend?

 

Efektet e mundshme të ndryshimeve në personelin e qendrës dhe problemet, mund të parashikohen dhe të zgjidhen.

 

Për t’i bërë ndyshimet janë të nevojshme planifikimi strategjik dhe ai taktik, por më i rëndësishëm është planifikimi strategjik, të cilin mjekët shpeh herë e shohin si të vështirë. Nëse i kthehemi analogjisë së rrugëtimit, është adekuate dhe e dobishme t’i kemi të gjithë anëtarët e ekipazhit të involvuar qysh në fillim, por është esenciale që të gjithë oficerët të pajtohen për pjesët kryesore të planit, veçanërisht për destinacionin e dëshiruar. Në mjekësinë familjare, kolegët duhet të kenë vizion për atë se ku po shkojnë dhe planin për të arritur atje. Ndarja e këtij vizioni dhe plani kërkon përkushtim të kohës dhe komunikim efektiv në mes të të gjithë anëtarëve të ekipit. Pikënisje esenciale janë mbledhjet e qendrës.

 

 

MBLEDHJET EFEKTIVE TË QENDRËS

 

Ekzistojnë lloje të shumta të mbledhjeve të qendrës të cilat futen në kategorinë e përgjithshme të quajtur ‘mbledhjet e qendrës’. Këtu bëjnë pjesë, bisedat e shkurta gjatë pirje së kafës, mbledhjet e mjekëve, mbledhjet e nëngrupeve që mirren me probleme të veçanta, apo mbledhjet e ekipit që përfshijnë tërë personelin. Këto mbledhje u shërbejnë funksioneve të ndryshme dhe si të tilla të gjitha janë të rëndësishme.

 

Arsyet për mbledhje

Nëse mbledhjet organizohen vetëm sa për tu mbledhur, atëherë ato nuk kanë vlerë. Çdo mbledhje duhet t’i ketë objektivat e saj dhe këto do të determinojnë natyrën e mbledhjes. Duhet të marrin pjesë njerëzit e thirrur, duhet të përgatitet me kujdes dhe gjithashtu për nxjerrjen e vendimeve të mira janë esenciale kryesuesi efektiv dhe mbajtja e procesverbalit.

 

Koha e mbajtjes së mbledhjes

Presioni i pacientëve dhe i kohës shpesh herë mund t’i shtyej mbledhjet gjerë natën vonë, apo të mbahen gjatë kohës së drekës, ku mjekët mund të vonohen për mbledhje apo t’i lëshojnë më herët ato.  Kur të planifikohet e ardhmja e qendrës, duhet të rezervohet koha e caktuar për mbledhje ahtu që secili të ketë mundësi të koncentrohet plotësisht në çështjet e involvuara. Disa qendra tani e alokojnë rregulisht një ditë apo gjysëm dite jasht vendit të punës.

 

Rendi i ditës

Është orari i shkruar i mbledhjes i cili i mbulon të gjitha çështjet të cilat duhet të diskutohen. Rendi i ditës së bashku me një letër të spjegimit që përshinë edhe rezultatet e auditit dhe pikat e sugjeruara për diskutim, siguron që pjesëmarrësit të jenë të informuar dhe që vendimet e rëndësishme të mirren në mënyrë efektive. Rendi i ditës dhe rezultatet e auditit duhet të shpërndahen mjaftë kohë para mbledhjes, ashtu që të gjithë pjesëmarrësit të kenë mundësi të mendojnë dhe të bashkangjiten në diskutim.

 

Roli i kryesuesit

Kryesuesi i mirë e strukturon diskutimin, lejon qarkullimin e lirë të ideve të rëndësishme, ndihmon grupet që të marrin vendime, intepreton, qartëson gjërat, e shtynë diskutimin përpara dhe çonë në zgjidhje të cilat të gjithë i kuptojnë dhe i pranojnë si konsensus i përgjithshëm i mbledhjes, edhe në qoftë se jo secili pajtohet tërësisht. Kryesuesi nuk guxon të imponoj dëshirën e tij/saj në mbledhje apo të pengoj qarkullimin e lirë të ideve, në fakt mesiguri se kishte me qenë më mirë që promovuesi apo protagonisti kryesor i ideve të mos e kryesoj atë mbledhje.

 

Mbajtja e procesverbalit

Në procesverbal duhet të shënohen vendimet e marrura, personi përgjegjës për realizimin e këtyre vendimeve, si dhe kohën dhe datën deri kur duhet të realizohen. Ato mund të konsultohen më pastaj kur promovohen veprimet në kuadër të qendrës. Procesverbali duhet të shkruhet dhe t’iu shpërndahet personave gjegjës.

 

 

 

PLANI I KUJDESIT

 

Pasi të arrihet marrëveshja, plani duhet të jetë i qartë dhe të shkruhet në formë të udhërrëfyesit.

 

Komponentat e planit të kujdesit

1.     Definicioni i temës apo i grupit të synuar/cakut të pacientëve.

2.     Synimet e kujdesit

3.     Rolet e anëtarëve të ekipit

4.     Struktura

(a)  pajisjet

(b) dosjet

(c) qasja

(d) informimi i pacientëve

        (e) trajnimi

5.     Procesi apo procedura e kujdesit

6.     Caqet apo rezultatet përfundimtare

7.     Kriteret dhe metoda e rishqyrtimit

8.     Orari i implementimit dhe rishqyrtimit

 

Këto komponenta janë të nevojshme për planifikim të kujdesit klinik, për shembul, kujdesi për diabet, si dhe për implementim të ndryshimeve në organizimin e qendrës, për shembull, sistemin e caktimit të vizitave.

 

IMPLEMENTIMI I PLANIT TË KUJDESIT – MENAXHIMI I NDRYSHIMEVE

 

Ndoshta pjesa më e vështirë e tërë ciklit të auditit është shëndrrimi i planit në vepra, kjo do të thotë rrugëtimi prej vendit ku jeni tani gjer te vendi ku dëshironi të jeni në të ardhmën. Nëse dëshirojmë që implementimi i planit dhe ndryshimi të jenë efektiv, duhet të konsiderohen një mori faktorësh:

(1)    qartësia e planit;

(2)    vizioni i përbashkët për ardhmërinë;

(3)    principet e operimit;

(4)    ambienti i ndryshimeve;

(5)    menaxhimi i tranziconit;

(6)    reduktimi i rezistencës;

(7)    Planifikimi i përkushtuar.

 

Qartësia e planit

Shpesh herë ne bëjmë plane të cilat i kuptojmë plotësisht në momentin e hartimit por të cilët bëhen konfuz dhe të paqartë në momentin e transmetimit të tyre anëtarëve tjerë të personelit të qendrës. Asgjë nuk mund ta zëvendësoj një plan të shkruar të cilin mund ta lexojë dhe komentoj çdo kush. Nëse planet nuk janë të qarta, ato duhet ndryshuar. Të kemi një hartë konfuze është më keqe se të mos kemi fare hartë.

 

Për shmbull, plani për identifikimin e pacientëve për klinikëm e mirëqenies, përmban qartë rolin e secilit anëtar të ekipit dhe detyrat të cilat ata duhet t’i kryejnë.

 

Vizioni i përbashkët për të ardhmën

Nëse të gjithë anëtarët e qendrës kanë pikëpamje të njëjta për atë se çfarë dëshirojnë të arrijë qendra e tyre, atëherë ata kanë më tepër gjasa të pajtohen për planin i cili do t’i shtyej ata përpara drejt vizionit të tyre. Çelsi qëndron në involvimin e të gjithë anëtarëve të qendrës në planifikim dhe ndyshim. Involvimi do të thotë shumë më tepër se t’iu tregojmë të tjerëve se çka duhet bërë, do të thotë shkëmbim i ideve dhe marrja e informatave kthyese nga secili për ato ide. Involvimi kërkon kohë, përpjekje dhe shkathtësi, por është esencial nëse dëshirojmë të arrijmë ndryshimet për të cilat jemi përkushtuar.

 

Për shembull, secili prej anëtarëve të ekipit ka dëshirë të përmirësoj kualitetin e shërbimeve dhe qasjen e qëndrës për pacientë, andaj anëtarët e ekipit duhet të ndihen kompetent për tu ballafaquar me përgjegjësitë e tyre të veçanta gjatë udhëheqjes së sistemit të caktimit të vizitave dhe gjatë përgjigjeve telefonike.

 

Principet e operimit

Principet punuese të qendrës e udhëzojnë personelin përgjatë zgjidhjeve komplekse dhe kontradiktore: në shembuj mund të përfshihen:

1.     Ne dëshirojmë të ofrojmë kualitet sa më të lartë të kujdesit për pacientë.

2.     Ne dëshirojmë që i gjithë personeli të jenë të kënaqur me punën e tyre.

3.     Ne dëshirojmë t’i maksimalizojmë të ardhurat e kolegëve.

4.     Puna rutinore duhet të përfundoj para ores 18:30.

 

Principet e operimit mund të jenë në konflikt njëri me tjetrin dhe këto konflikte duhet të zgjidhen nga mjekët të cilët punojnë me ato dhe nga drejtori. Nëse principet janë eksplicite do t’iu ndihmojnë edhe anëtarëve tjerë të personelit dhe vendim-marrja bëhet më e lehtë.

 

Për shembull, principet e operimit të kujdesit për diabet mund të jenë të ndryshme: dhe atë nga “Ne besojmë se diabeti është sëmundje për të cilën duhet të kujdeset specialisti i spitalit”, e diri te “Ne besojmë se diabeti është sëmundje për të cilën duhet të kujdeset kujdesi primar, ndërsa spitali duhet të involvohet vetëm për komplikacione të rënda”. Apo nga “Ne besojmë se infermieret e trajnuara mirë mund të kujdesen për shumicën e problemeve të pacientit me diabet”, e deri te “Ne besojmë se mjekët janë njerëzit më adekuat pët tu kujdesur për pacientë me diabet”. Vetëdijësimi për principet e operimit dhe kuptuarja e tyre të demonstruara me këto shembuj, duhet të aplikohet në të gjitha punët e qendrës.

Ambienti i ndryshimeve

Ambienti i qendrës mund të ndahet në ambient të jashtëm dhe ate të mbrendshëm.

Ambienti i jashtëm, pas aplikimit të mjekësisë familjare do të bëjë presion por edhe do t’iu ofroj raste qendrave të mjekësisë familjare. Presionet janë lehtë për tu identifikuar; regjistrimi i më shumë të dhënave, arritja e synimeve, më shumë përgjegjësi për popullatën e definuar, përfshirë këtu edhe edukimin shëndetësor dhe parandalimin e sëmundjeve. Shembuj të rasteve mund të jenë: rasti më i madh për punë ekipore, satisfaksion dhe status më të lartë professional, rasti për edukim të stafit.

 

Ambienti i mbrendshëm i qendrës përfshinë gjërat të clat bëjnë që qendra të jetë e shëndoshë apo jo e shëndoshë. Test kryesor për ambientin e mbrendshëm është shkalla e reagimit të qendrës në ndryshimet e bëra në të kaluarën.

 

Nëse për shembull, nëse ambienti i mbrendshëm është i tillë ku mjekët nuk e ndajnë me infermiere kujdesin për pacientë kronik apo nuk e ndajnë edhe me njëri tjetrin, do të jetë shumë vështirë të arrihet një program i koordinuar i kujdesit për grupe të caktuara të pacientëve, për shembull; pacientët hipertensiv, pacientët me diabet, apo femrat nën terapi hormonale substituive

 

Menaxhimi i tranzicionit

Çdo rrugëtim ka nevojë për menaxhim. Nëse lejohet që rrugëtimi të bëhet në mënyrë kaotike, mund të ndodhin gjëra të ndryshme. Disa njerëz arrijnë në vende të gabuara, disa hjeqin dorë dhe shkojnë në shtëpi, disa vazhdojnë e disa dalin jashta rrugës. Bërja e ndryshimeve kërkon menaxhim aktiv dhe punë; në aspektin menaxhues, rrugëtimi është përshkruar si gjendje e tranzicionit.

 

Në mjekësinë familjare zhvillimi dhe pranimi i planit të kujdesit dhe pastaj implementimi i tij përmes modifikimit të punës klinike, paraqet gjendjen e tranzicionit. Anëtarët e qendrës kanë nevojë për ndihmë gjatë rrugëtimit nëpër këto stade, në mënyrë që t’i shohin dobitë e metodës së re të punës. Ata mund të kenë nevojë për kohë dhe resurse plotësuese për të mundësuar përqafimin e metodave të reja të punës – kohë për mbledhje dhe diskutim, resurse për pajisje të reja. Shpesh herë plani mund të udhëhiqet nga një nëngrup i qendrës i cili ka përgjegjësi të veçantë për këtë lëmi, nëngrup ky i cili involvon të gjithë përfaqësuesit e tyre të cilët më së shumti involvohen në ndryshime.

 

Për shembull, gjatë krijimit të klinikës për planifikim familjar; ekipi mund të jetë i përbërë nga mjeku dhe infermierja. Gjatë rishqyrtimit të qasjes; ekipi adekuat kishte me qenë i përbërë nga recepcionisti, mjeku dhe menaxheri.

 

Menaxhimi i suksesshëm i tranzicionit duhet të involvoj të gjithë anëtarët e qendrës, por në veçanti ata anëtarë opinionet e të cilëve respektohen në qendrër- liderët e opinioneve. Angazhimi i hershëm në sistem i këtyre liderëve të opinioneve do të zbus në mënyrë të konsiderueshme pranimin e ndryshimeve.

 

Reduktimi i rezistencës ndaj ndryshimeve

Edhe pse zakonisht ndryshimet sjellin dobi, njerëzit gjithashtu mund të përjetojnë ndjenjen e humbjes në këtë process. Frika nga kjo humbje dhe perceptimi i humbjes mund të nxis rezistencën. Humbja mund të jetë e formave të ndryshme:

 

1 .    Siguria apo kontrolli – çdo ndryshim i skemës së punës paraqet një hap drejtë të panjohurës. Stafi mund të brengoset se ndryshimet do të sjellin më shumë punë, se nuk do të kenë kohë të mjaftueshme, se nuk do të kenë shpërblime financiare, apo se ndoshta do të largohen nga puna.

2 .    Kompetenca/aftësia – njerëzit mund të kenë nevojë për shkathtësi të reja të cilat tani nuk i kanë dhe kjo i bënë ata të ndihen si më pak të aftë/kompetent për ta bërë punën e re.

3.     Raportet – ndryshimet mund të nënkuptojnë humbjen e aranzhimeve/pozitës, raporteve apo skemave të punës, së deritanishme.

4.     Ndjenja e drejtimit – për shkak se situata rreth tyre po ndryshon, njerëzit mund të kenë ndjenjën e mosdijës se ku po shkojnë dhe çka mund të ndodh më pas.

5.     Teritori – ndryshimet mund të çojnë dhe në ndryshime të hapsirës fizike të vendit të punës dhe njerëzit mund të humbasin hapsirën të cilën e kanë shfrytëzuar dri më tani.

 

Këto humbje apo humbje potenciale duhet të identifikohen dhe të pranohen nga qendra dhe, nëse ka mundësi të jenë minimale. Kur kërkojmë nga njerëzit të ndryshojnë, ata kanë gjasa të kalojnë nëpër katër faza.

 

1.       Mohimi – është një reagim inicial, veçanërisht ndaj ndryhimeve të mëdha. Njerëzit vazhdojnë të punojnë sikurse asgjë nuk do të ndryshoj. Komunikimi dhe diskutimi në fazën e hershme, duke e involvuar tërë stafin në vendim-marrje, mund të minimizoj këtë faze.

2.       Rezistenca – kjo fazë paraqitet pasi që njerëzit të kenë kaluar nëpër fazën e mohimit dhe fillojnë të përjetojnë dyshimin në vetvete, zemërimin, depresionin, anksiozën, frustracionin, frikën apo pasigurinë për shkak të ndryshimeve. Edhe njëherë, involvimi i hershëm dhe diskutimi, ndihmojnë kalimin nëpër këtë fazë. Kishte me qenë ndihmuese nëse ndryshimet redukohen në një seri të hapave, ashtu që njerëzit të kuptojnë dhe arrijnë secilin hap, duke kaluar nëpër tranzicion. Secili hap mund të kalohet së bashku me njerëzit e involvuar dhe duke i adaptuar sipas nevojave.           

 

Për shembull, si rezultat i auditit qendra mund të shpreh dëshirën për të përmirësuar kaulitetin e kujdesit të saj për astmën.  Në vend të nxitimit për të krijuar klinikën për astmë të drejtuar nga infermierja, ndoshta së pari është mirë të aplikohet kartela e shënimeve, pastaj rishqyrtimi i rregullt, pastaj klinika e përbahkët mjek/motër dhe në fund klinika për astmë e drejtuar nga motra. Kjo do t’iu mundësoj kohë mjekëve, infermiereve, stafit të recepcionit dhe pacientëve, për tu adaptuar në ndryshime dhe të fitojnë ekspertizën sipas nevojave.

 

Njerëzit mund t‘i rezistojnë ndryshimeve për shkak se:

(a)      ndihen të kërcënuar dhe kanë frikë – diskutoni dhe siguroni ata.

(b)      janë apatik – ndoshta kanë nevojë për inkurajim

(c)      janë konfuz – diskutoni dhe qartësoni

(d)            nuk kanë kurfar dobie nga ndryshimet – riplanifikoni ashtu që të kenë dobi.

 

3.     Eksplorimi – në këtë fazë njerëzit janë më pozitiv ndaj ndryshimeve dhe i gëzohen ardhmërisë. Është me rëndësi të kapitalizohet kjo energji dhe entuziazëm dhe t’iu jipet anëtarëve të stafit ide të mira dhe entuziazëm, liri, për tu zhvilluar në ndryshime. Nevojitet lidershipi i insipiruar që ta kanalizoj dhe inkurajoj qendrën në zhvillim të ri.

 

4.     Përkushtimi – kjo është faza e fundit. Ndryshimet aplikohen plotësisht dhe janë pjesë përbërëse e procedurave operative standarte të qendrës.

 

 

Planifikimi i përkushtimit

Stadi final i ndryshimeve në kuadër të qendrës është përkushtimi i të gjithëve për aplikimin e metodave të reja në punë. Ky është stacioni i fundit i rrugëtimit, destinacioni dhe nëse njerëzit nuk arrijnë këtu, i gjithë planifikimi dhe implementimi është i humbur. Është me rëndësi të mos harrojmë se nëse nuk ndryshohen sjelljet asgjë nuk do të ndryshoj.

 

Shpesh herë në qendra familjare prezentohen ide të reja, njerëzit pajtohen me ato dhe ndoshta fillojnë t’i aplikojnë, por pastaj iu kthehen prap skemave të vjetra të sjelljeve. Aktivitetet e caktuara mund ta rrisin përkushtimin ndaj ndryshimeve.

 

1.     Identifikimi i hershëm dhe zgjidhja e problemeve.

2.     Sistemi i shpërblimit i cili i çmon kushtet e reja të punës. Për shembull, ndarja e disa orëve plotësuse për klinikën e astmës.

3.     Aktiviteti edukativ. Edukimi adekuat mund t’iu ndihmoj njerëzve që t’i tejkalojnë mungesat e aftësive të cilat shkaktohen si rezultat i kushteve të reja të punës.

4.     Modelimi i roleve. Nëse mjekët nuk i adaptojnë procedurat e reja, gjasat janë që as anëtarët tjerë të qendrës të mos i adatojnë ato. Nuk është koencidencë që mjekët e kujdesshëm dhe me konsiderate, kanë recepionistë mikëpritës dhe respektiv.

 

Për ta nxitur qendrën që t’i përkushtohet, për shembull, politikës së re për diabetin dhe protokoleve, secili anëtarë i qendrës duhet të involvohet në secilin hap; mjekët duhet të heqin dorë nga ‘liria e tyre klinike’ dhe të arrijnë marrëveshje për një politik të përbashkët; infermieret kanë nevojë të kenë vetbesim në rolin e ri të tyre apo të kërkojnë trajnim për ta arritur atë; dhe recepcionistët duhet të jenë të kënaqur me procedurën e caktimit të vizitave. Gjatë tranzicionit, përkushtimi ndaj planit duhet të kontrollohet në mënyrë të përsëritur me të gjitha grupet.

 

Ndyshimet nodhin në qendër gjatë tërë kohës. Me implementimin e politikës së re shëndetësore në Kosovë, presionet e jashtme për ndryshime janë më të mëdha se kurdoherë. Auditi do të shkaktoj presion plotësues për ndryshime, presioni i brendshëm, presioni për të përmirësuar kualitetin e kujdesit në kuadër të sisemit të ri.

 

Ndryshimi duhet të planifikohet, stadi i tranzicionit duhet të menaxhohet dhe duhet të adaptohen procedurat e reja operative në qendër. Zhvillimet e tilla kërkojnë një një lidership të tipit të hapur dhe involvues, dhe mjekët duhet të kenë një vizion koheziv të përbashkët për ardhmërinë. Të gjitha këto shkathtësi kërkojnë kohë për t’i zotuar, por koha dhe përpjekjet në fazën e hershme do të shpërblehen me shumë ndryshime pozitive të rezultateve përfundimtare.

 

Përsëritja e ciklit

Ekziston një pajtim i gjërë se aspektet më të rëndësishme të auditit janë prodhimi i ndryshimeve dhe përmirësimeve të shërbimeve për pacientë. Vlerësimi i ndryshimeve të tilla, dhe garantimi i kësaj perzistence, mund të sigurohet vetëm me anë të rivlerësimit të rregullt të aktiviteteve. Pyetja nuk shtohet pse duhet të përsëritet auditi, por si mund të pëfshihet në orarin edhe ashtu të ngjeshur të qendrës.

 

 

PSE TË PËRSËRITET CIKLI?

 

Përgjegjësia

Ekipet e kujdesit primar në kuadër të qendrave të mjekësisë familjare do të kenë përgjegjësi gjithnjë e më të madhe ndaj pacientëve për shërbime dhe, ndaj qeverisë për shfrytëzimin e resurseve, prandaj është esenciale që shërbimet të rivlerësohen në mënyrë të rregull dhe ky  rivlerësim të jetë evident. As nuk është e mundur e as nuk është e domosodshme të auditohet secili aspekt i kujdsesit, por duhet të përfshihen mjaftë gjendje/probleme gjurmuese në mënyrë që të sigurohemi që të gjiha shërbimet do të jenë të standartit të krahasueshëm.

 

Implementimi i ndryshimeve

Dështimi më i shpeshtë gjatë auditit është ai se qendra i mbledh të dhënat por nuk reagon në mënyrë aktive në ato. Tema është zgjedhur, të dhënat janë mledhur (shpesh herë vetëm nga mjekët), dhe të futura në dosje. Tema e njëtë mund të ekzminohet edhe një herë më vonë në mënyrën e njëjtëm mirëpo mbledhja e tillë e të dhënave, nuk implikon përsëritjen e ciklit por mund të përsëritet vetëm një cikël i shkurtë e një pjesë të auditit siç është ilustruar në Fig. 8. 1.

 

Për të siguruar ndryshimet dhe përmirësimin, është e nevojshme të kalohet nëpër secilin stad të ciklit. Evaluimi duhet të pasohet me marrjen në konsiderim të ndryshimeve, me hartimin e planit të kujdesit, marrëveshjen për kriteret për vlerësim, dhe pastaj t’i kthehemi mbledhjes së të dhënave. Auditi i cili nuk prodhon apo ndryshon planin për kujdes, ka vlerë të vogël.

 

Caktimi i synimeve

Pika hyrëse në ciklin e auditit nuk është e rëndësishme, vetëm se cikli të pëfundohet. Gjersa vlerësimi teoritiksht fillon me hartimin e kritereve, cikli mund të fillohet në cilëndo pjesë. Pa standarte të synuara kujdesi do të mbetet i pa drejtuar dhe evaluimi do të jetë i pamundur. Ta kujtojmë aforizmëm e Christopher Columbus 'Kur ai dilte jashtë nuk e dinte se ku do të shkoj, dhe kur vinte në shtëpi ai nuk e dinte se ku ka qenë’.

 

Shumë pak qendra e dijnë se cilat synimet munden apo edhe ndoshta duhet t’i arrijnë. Udhërrëfyesi për caktimin e synimeve të qendrës, mund të nxirrt nga literatura, apo nga referencat e dëshmive të performancave lokale apo marrëveshja, por për secilën qendër synimet reale duhe të vlerësohen duke u bazuar në arritjet bashkëkohore. Përsëritja e ciklit ofron mundësinë e referimit të kritereve dhe ndryshimin e niveleve të synuara të performancës. Standartet e synuara duhet të zhvillohen dhe pastaj të rivlerësohen pas çdo cikli të auditit.

 

Verzioni i shkurtuar i ciklit të auditit.

 

 

Kujdesi longiditunal

Mjekësia familjare zbatohet në baza longiditunale e jo të tërthorta. Kujdesi për pacientë individual zgjatë me vite të tëra. Kjo ofron mundësi unike jo vetëm për t’i mirëmbajtur dhe përmirësuar shërbimet në përgjithësi, por edhe për të rivlerësuar në baza të rregullta kujdesin për individ.

 

Morali

Anëtarët e ekipit të kujdesit primar janë shumë të zellshëm, dhe si duket shpesh herë shpërblehen dobët. Kjo është veçanërisht për shkak se beneficionet në kujdesin primar janë shpesh herë të vogëla; dhe shumica e rezultateve gjinden në gjërat që nuk ndodhin – për shembull në insultin i cili nuk ndodh për shkak të trajtimit të mirë të hipertensionit, apo abortimet të cilat nuk ndodhin për shkak të planifikimit të mirë familjar. Për t’iu ndihmuar stafit dhe mjekëve që t’i shohin beneficionet e punë së tyre, është e domosdoshme të bëhet vlerësimi formal.

 

Garantimi i kualitetit

Edhe në sistemet e standarteve më të mira mund të dështojnë përmirësimet. Mënyra e vetme për tu siguruar se jemi duke e mbajtur nivelin e lartë të kualitetit është, që të vazhdojmë ta vlerësojmë.

 

 

 

SI MUND TË BËHET MË E LEHTË PËRSËRITJA E CIKLIT?

 

Caktimi i prioriteteve

Realizimi i një auditi të ri, por në të njëjtën kohë përsëritja e të gjitha auditeve të mëhershme, e rritë shumë ngarkesën e punës. Ne duhet të mundohemi të gjejmë mënyra që kjo ngarkesë të reduktohet.

 

Është me rëndësi të arrihet pajtimi se sa shpesh duhet të përsëritet auditi i një teme. Kjo do të varet nga fakti se sa është i rëndësishëm aspekti gjegjës i kujdesit dhe sa ka qenë adekuat kujdesi i zbuluar nga auditi i mëhershëm. Qendra mund të pajtohet se një temë e rëndësishme me të cilën janë arritur shumë ndryshime të kujdesit do të ketë nevojë të rivlerësohet pas 6 muajve apo një viti, gjersa te problemet më të vogla ku kujdesi është i mirë apo ku ndryshimet e bëra kanë rezultuar në kujdes të mire të cilat janë dëshmuar nga auditi i dytë, nuk do të kenë nevojë të përsëriten për disa vite.

 

Për shembull, mund të bëhet krahasimi i auditit të diabetit në qendrën ku janë bërë përjekje të mëdha për përmirësimin e kujdesit në këtë fushë kryesore, por rezultatet kanë qenë shumë të vogla, andaj ka pas nevojë për rivlerësim permanent; me auditin e varfarinës në qendrën e cila ka pasë disa probleme dhe e cila ka bërë ca ndryshime dhe, pas rivlerësimit ka vërejtur se kujdesi është përmirësuar dukshëm.

 

Po gjithashtu ndonjëherë mund të ndërmirren audite më të vogëla. Nëse rivlerësimi kryesor ka involvuar mbledhjen e të dhënave, mbledhjet e qendrës, pajtimin mbi planin e kujdesit dhe caktimin e standarteve të synuara, atëherë pas një kohe të caktuar mund të organizohen mbledhjet e nëngrupeve për t’i analizuar të dhënat, për të konfirmuar nëse janë arritë synimet dhe për ta bërë evaluimin e detajizuar.

 

Involvimi i tërë ekipit

Është bërë gjë e zakonshme që të punësohen nëpunësit e të dhënave të cilët do të jenë përgjegjës për realizimin e të dhënave; apo një anëtar i stafit mund të ketë kohë të lirë për t’ia dedikuar auditit. Personi trajnohet mirë për metodologjitë e auditit, për të adaptuar dhe manipulauar me të dhënat kompjutorike, shkathtësohet në intepretimin e të dhënave dhe kështu bëhet i aftë për të marrë përgjegjësinë e realizimit të auditit.

 

Pa marrë parasysh se e angazhon apo jo qendra nëpunësin e të dhënave, auditi i rregullt mund të ndihmohet nëse puna ndahet në mes të personelit. Kjo ka disa përparësi:

1.     Secili punon diçka, por asnjëri nuk punon më shumë.

2.     Ekziston mundësia që i gjithë personeli të mësoj dhe secili anëtarë ka rast të shfrytëzoj shkathtësi të ndryshme.

3.     Nëse mbledhja dhe analiza e të dhënave është bërë nga personeli atëher mjekët nuk përtojnë të ndërmarrin auditin tjetër dhe mund të përkushtojnë energjinë dhe shkathtësitë e tyre në planifikimin e ndryshimeve dhe caktimin e standarteve të synuara.

4.     Morali rritet përmes mundësimit të personelit që të jenë më të angazhuar në performancën e qendrës.

5.     Potenciali për përmirësimin e shërbimeve është më i madh, për arsye se më shumë anëtarë të ekipit i shiqojnë të gjitha temat, secili i shiqon nga perspektiva e vet.

 

Përmirësimi i dosjeve

Sa më shumë te jenë të organizuara dosjet, aq më lehtë do të jetë të kontrollohen të dhënat. Të dhënat mund të mblidhen në mënyrë të rregullt dhe rutinore duke e pas auditin parasysh. Të dhënat ditore mund të mblidhen çdo ditë nga ana stafit të recepcionit; faktorët kardiak të rrezikut mund të rregjistrohen në një formular në çdo klinik të promovimit të shëndetit, kështu që ndryshimet mund të monitorohen pa pas nevojë që të shiqojmë në dosje.

 

Në shumë qendra të kompjuterizuara të dhënat mund të futen në mënyrë direkte gjatë konsultimit dhe pastaj mund të analizohen, por për ta bërë këtë aktivitet të suksesshëm qendra duhet të pajtohet për sjellje uniforme. Procedurat e menaxhimit të prevencës dhe sëmundjeve kronike duhet të regjistrohen për çdo rast: kriteret e diagnostikimit duhet të jenë uniforme ashtu që të mund të prodhohet regjistri i sëmundjeve; dhe se të dhënat mbi referimin apo vizitat do të jenë të pakuptimta nëse nuk janë të plota.

 

Përsëritja e auditit mund të lehtësohet nëse arkivohen protokolet dhe formularët e mbledhjes së të dhënave, pas çdo cikli. Në këtë mënyrë kursehet koha dhe përpjekjet kur të realizohet auditi i rradhës, por në të njëjtën kohë sigurohet që mbleldhja e të dhënave të jetë çdo here e njëjtë. Qendrat e kopjuterizuara kanë një përparësi të veçantë – kompjuteri mund të programohet të përsërisë auditin e njëjtë në intervale të rregullta, ndoshta edhe brenda natës.

 

1.    Shumë kompjuter mund të përdoren me programin për gjenerimin e raportit. Qendra e bënë dizajnimin e programit per hulumtim i cili pastaj programohet në programin e gjenerimit të raportit. Kjo iu mundëson qendrave familjare një fleksibilitet të madh.

2.    Qendrat mund ta përdorin programin e njëjtë të auditit. Një person i grupit i dizajnon programet hulumtuese të auditit, të cilët janë shqyrtuar dhe pajtuar nga grupi. Pasi të adaptohen, programi i njëjtë i auditit instalohet në secilën qendër dhe në këtë mënyrë jo vetëm që mund të mblidhen të dhënat por mund edhe të krahasohen rezultatet.

 

 

EVALUIMI DHE PLANIFIKIMI

 

Mbledhja e të dhënave nuk është audit, është vetëm një komponentë. Mirëpo shpesh herë është elementi i cili më së shumit merr kohë dhe i cili më së shumti shkakton frikë në  qendër për shkak të ngarkesës së punës.

 

Për audit efektiv që involvon prodhimin e ndryshimeve dhe caktimin e synimeve, është esenciale që procedurat e qendrës të jenë të tilla që të mundësojnë mbledhjen e të dhënave dhe veprimin.

 

1.     Një individ apo grup duhet të jetë përgjegjës për mbledhjen edhe prezentimin e të dhënave. Gjithnjë e më shumë ky person është nëpunësi për regjistrim. Natyrisht ky person nuk mund të jetë mjeku, por nëse nuk e merr përgjegjësin ndonjë person, ka të ngjarë që ky aktivitet të ngec.

2.     Kishte me qenë ndihmes për atë person që  të përkrahet nga një ekip i vogël i cili ka interes për për temën e hulumtuar. Ata mund t’i ekzaminojnë të dhënat deri në detaje dhe t’i japin propozime qendrës; dhe gjithahstu ata mund të jenë përgjegjës për implementimin e vendimeve për ndryshim, të nxjerrura nga qendra.

3.     Është e domosdoshme të organizohet një session formal ku tërë ekipit të qendrës do t’i prezentohen të dhënat. Kjo mund të ndodh gjatë sesioneve të rregullta edukative të qendrës. Në këtë mënyrë të gjithë mund t’i shohin rezultatet e punës së tyre dhe mund të paraqesin opinione për arritjet e gjertanishme dhe sugjerime për përmirësim. Mbledhjet e tilla e maksimalizojnë mundësinë që të gjithë të punojnë bashkarisht drejt përmirësimit, dhe gjithashtu e rrisin moralin dhe motivacionin për shkak të ndjenjes së pronësisë.

4.     Pas diskutimit të qendrës, me siguri kishte me qenë më adekuate që grupet e vogla formalisht të hartojnë plane të reja për kujdes dhe standarte të synuara   - pasi që e tërë qendra nuk kishte me u fut me dëshirë në një aktivitet të tillë. Dhe kështu prap fillon cikli.

 

 

KUJDESI PREVENTIV

 

Shembuj;

 

KUJDESI PËR FEMRA; KLINIKAT PËR VIZITA RUTINORE TË FEMRAVE TË SHËNDOSHA DHE CITOLOGJIA CERVIKALE

 

Zgjedhja e temës - për audit

Është e rëndësisë së veçantë të shiqojmë në kualitetin e shërbimeve preventive për femra. Më shumë se gjysma e pacientëve të mjekëve familjar janë femra; femrat kanë qenë dhe janë kujdestare të njohurive shëndetësore të familjes, kështu që qëndrimet e tyre ndaj prevenimit shpesh herë do t’i determinojnë praktikat shëndetësore të famljarëve; jeta e femrave ka tendencë të jetë e medikalizuar - gjatë shumicës së jetës së tyre ato marrin kontracepcion ose janë shtatzënë ose në menopauzë dhe, nëse nuk i vizitojnë mjekët për arsye personale ato i vizitojnë mjekët pët për shkak të shëndetit të fëmijëve apo personave tjerë për të cilët ato kujdesen.

 

Prevenimi është një trend i ri, por supozimi implicit se kujdesi preventiv është një e mirë totale, tani është në sfidim. Nëse një mjek planifikon të thërras një pacient të shëndosh për konsultim, për t’i ofruar këshilla për ta ndërruar stilin e jetës dhe për ta ekspozuar në proceduar të skreningut, atëherë mjeku ka përgjegjësi që të sigurohet që të aplikohen vetëm procedurat mirë të vlerësuara të dhe cilat janë dëshmuar se janë të dobishme, si dhe që patologjitë e zbuluara të menaxhohen mirë.

 

Disa nga procedurat të cilat aplikohen në klinikat e femrave të shëndosha, nuk janë treguar të jenë të dobishme, për shembull vet-ekzaminimi i gjinjëve (UK Trial of Early Detection of Breast Cancer 1988). Procedurat tjera, si p.sh. skreningu i kolesterolit te femrat, ende nuk janë vlerësuar plotësisht. Sidoqoftë, Holland dhe Stewart (1990) ofrojnë analiza të mira kritike të fakteve “për’ dhe “kundër”disa procedurave të skreningut dhe kanë konkluduar se dëshmitë për citologjinë cervikale dhe mamografi janë të forta.

 

Edhe procedurat mirë të vlerësuara dhe të cilat janë dëshmuar si të dobishme, nuk do të sjellin lavërdi nëse nuk është zhvilluar një sistem efektiv i cili do të siguronte që të identifikohet popullata adekuate. Skema e Citologjisë Cervikale e Britanisë së Madhe ka dështuar në reduktimin e mortalitetit nga kanceri cevikal, në 20 vitet e para të operimit. Janë përsëritur shumë strisho cervikale (papa testi) tek femrat e grupit të rrezikut të ultë.

 

Kanceri cervical është një gjendje gjurmuese e shkëlqyeshme për shërbimet preventive të femrave (Kessner et al. 1977). Shkakton 2000 vdekje në BM në vit edhe përkundër pranisë së testit të skreningut. Programi i citologjisë cervikale në një qendër, është indicator i performancës së mirë. Një audit i citologjisë cervikale jo vetëm që flet shumë për programin e citologjisë cervikale por, gjithahstu edhe për qëndrimet e ekipit të qendrës ndaj prevenimit dhe për efektivitetin e organizatës në ofrimin e kujdesit në fushën e prevencës.

 

 

 

Hartimi i politikës së qendrës

Të gjithë anëtarët e qendrës të cilët janë të involvuar në kujdesin preventiv, duhet të mblidhen për të aaritur marrëveshjen për politikën adekuate. Mund të jetë e dobishme që diskutimi të fillohet me deklarimin e synimeve, siç janë:

 

Qendra synon të:

1 .   Informoj pacientët lidhur me prevencën dhe të ballafaqohet me brengat e tyre sa i përket prevencës.

2.    Prevenoj gjendjet vijuese:

(a)    Sëmundjet e arterieve koronare

(b)    Kancerin e mushkërive

(c)    Obezitetin

(d)    Shtatzënësinë e padëshiruar

(e)    STS-të

(f)     Kancerin e gjirit

(g)    Kancerin cervical

(h)    Problemet menopauzale

 

Hapi i dytë i qendrës është të arrihet marrëveshja për planin e manaxhimit të klinikës për femra të shëndosha. Kjo mund të duket si më poshtë:

 

1 .   Femrat e moshës 25 deri 64 vjeçare duhet të thirren çdo 3 deri 5 vjet të vizitojnë klinikën për femra të shëndosha (modha dhe frekuenca e vizitave duhet t’i përshtaten rrethanave lokale)

2.    Duhet të adrsohen edhe brengat e pacientëve lidhur me shëndetin etyre.

3.    Pacientët duhet të informohen rreth kujdesit preventiv që është në dispozicion.

4.    Duhet të maten pesha, gjatësia dhe indeksi i masës trupore.

5.    Duhet të diskutohet me pacientë për pirjen e duhanit, marrjen e substancave, marrjen e alkoolit, dietën dhe ushtrimet fizike dhe, duhet t’iu jipen këshilla adekuate.

6.    Duhet të ekzaminohen gjinjët dhe nëse gruaja është e moshës 50- deri 64 vjeçare, duhet të diskutohet programi kombëtar i mamografisë.

7.    Nëse është e nevojshme duhet të bëhet papa testi.

  8.     Nëse gruaja është e moshës mbi 40 vjeçare, ajo duhet të pyetet nëse ka ndonjë problem me menopauzën dhe duhet t’i japim konsiderat terapisë hormonale substitutive.

 

 

Hartimi i standarteve d.m.th i kritereve për vlerësim dhe për nivelet e performancës.

 

Nuk është e arsyetushme të rivlerësohet çdo aspect i manxhimit në klinikën për femra të shëndosha dhe më së miri është të fillohet sa më thjeshtë:

 

Kriteret themelore për vlerësimin e klinikës për femra të shëndosha

 

1.     Femra e moshës 25 deri 64 vjeçare duhet të vizitoj klinikën për femra të shëndosha çdo 3 deri 5 vjet.

2.     Gjatë secilës vizitë duhet të zbatohet plani i pajtuar i menaxhimit.

 

Pasi të vlerësohen vizitat e thjeshta, ka gjasa që qendra të shpreh dëshirën për të vlerësuar kualitetin e kujdesit në klinikë. Siç u tha edhe më lartë, kanceri i cerviksit është gjendje (patologjit) e mirë gjurmuese për shërbimet preventive të femrave.

 

Kriteret e sugjeruara për vlerësimin e programit të skreningut të kancerit cervical

 

1.     Femra me uterus intact, e moshës 25-64 vjeçare, duhet ta bëjë papa testin çdo 5 vite.

2.     Marrja e strishos për pap testin duhet të bëhet në mënyrë adekuate.

3.     Femrës me rezultat abnormal të papa testit, duhet t’i pfrohet përcjellje adekuate.

 

Pasi që qendra të ketë vendosur për kriteret, duhet të vendos edhe për nivelin e performances që dëshiron të arrijë për secilin kriter.

 

Synimet e sugjeruara për klinikën për femra të shëndosha

 

1.     80% të femrave të moshës 25-64 vjeçare duhet të vizitojnë klinikën për femra të shëndosha.

2.     80% e atyre femrave që e vizitojnë klinikën duhet t’i përmbahen plotësisht planit të pajtuar të menaxhimit.

 

Synimet  e sugjeruara për skreningun cervical

 

1.     80% të femrave të cilat nuk kanë pasë histerektomi duhet të bëjnë një papa test adekuat brnda 5 viteve.

2.     Jo më shumë se 5% e strishove të marra për citologji të cerviksit do të kthehen nga laboratory si ‘joadekuate’.

3.     Të gjithë pacientët me abnormalitete të rënda dhe 90% të atyre me abnormalitete të lehta apo mesatare, duhet të përcillen në mënyrë që të sigurohet menaxhimi adekuat.

 

Është e qartë se përveç citologjisë cervikale edhe çështjet tjera të planit të menaxhimit mund të rivlerësohen. Në fakt, kriteret e sugjeruar në këtë kaptinë, janë shumë themelore.

Pasi qendra t’i ketë arritur këto kritere me sukses, ndoshta është koha për t’i hartuar kriteret tjera, si për shembull, të gjitha femrat duhet të kuptojnë politikën e qendrës lidhur me terapinë substitutive hormonale dhe të jenë në gjendje që të marrin vendime të informuara për mundësitë e zgjedhjes. Kjo kishte me qenë më sfiduese për si për tu arritur ashtu edhe për tu vlerësuar.

 

Mbledhja dhe analizimi i të dhënave

Nëse qendra është e kopjuterizuar atëherë në kompjuter mund të futen jo vetëm të dhënat për statusin e papa testit por gjithashtu edhe të dhënat mbi vizitat rutinore. Nëse shfrytëzohen këto të dhëna, pjesa më e madhe e auditit mund të bëhet shumë shpejtë.

 

Nëse nuk kemi kompjuter, nevojitet të bëhet procedura manuale – dhe nëse numri i rasteve është shumë i madh me siguri se do të nevojitet të mirret mostra.

 

Më poshtë është paraqitur një dokument i thjeshtë i regjistrimit ku mund të futen të dhënat e vizitave rutinore dhe të citologjisë cervikale të marra nga shënimet e secilit pacientë.

 

Për regjistrim të proporcionit të strishove cervikale të cilët nuk kanë qenë adekuate, nuk do të mjaftoj hulumtimi nëpër shënime për arsye se gjasat janë shumë të vogëla për mbajtje të shënimeve të strishove joadekuate të cilat janë pasuar me strisho adekuate.  Këto informata mund të mblidhen direkt nga laboratori.

Pasi të bëhet e gjithë kjo punë, rezultatet e auditit mund t’i prezentohen ekipit të qendrës në formë të një tabele të thjeshtë.

 

 

Fletëregjistrimi për të dhëna të vizitave rutinore dhe të rezultateve të citologjisë cervikale.

 

Numri i pacientit

 

Të dhënat                                                      1      2       3      4       5       6

Mosha

Data e vizitës së fundit rutinore

Plani i menaxhimit i plotësuar (po/jo?)

Histerektomia (po/jo?)

Data e strishos së fundit cervikale

Vendi i strishos së fundit cervikale

Resultatet (normale/abnormale?)

Nëse abnormale, shkalla (mesatare/e rëndë?)

Nëse abnormale, përcjellja (po/jo?)

 

Evaluimi i të dhënave dhe menaxhimi i ndryshimeve

Ka gjasa të mëdha që të paraqiten problemet si më poshtë (në mes tjerash):

1.     Regjistrimi i dobët i informatave në shënime.

2.     Shkalla e ultë e vizitave rutinore, veçanërisht ne regjionet e varfëra.

3.     Sistemi jo efikas dhe jo efektiv i thirrjes dhe rithirrjes.

4.     Mospërmbajtja ndaj planeve të pajtuara të menaxhimit, veçanërisht nëse disa profesionist kanë dyshime për ato apo nëse koha në dispozicion nuk është adekuate.

5.     Shumë strisho cervikale joadekuate.

 

Në mbledhjen e caktuar për diskutim të rezultateve duhet të theksohet se sa kohë është nevojitur për t’i mbledh të dhënat të cilat përndryshe është dashtë të jenë në shënime. Duhet t’iu bëhet e qartë të gjithë anëtarëve të ekipit se sa i rëndësihsëm është regjistrimi i mirë i të dhënave.

 

Shkalla e ultë e vizitave rutinore mund të jetë pasojë qoftë e sistemit të thirrjes së qendrës, qoftë e rezistencës së femrave për t’iu përgjegj thirrjes. Qendra duhet të sigurohet që sistemi i thirrjes të jetë sa më efikas (ndoshta duke i dërguar thirrjet dhe rrithirjet, dhe më pastaj të ndërmarrë qasjen oportunistike). Apo ndoshta qendra duhet të rishqyrtoj se a janë adekuate shërbimet të cilat i ofron, veçanërisht në regjionet e varfëra; koha, struktura, lokacioni, personeli apo shërbimet e qendrës, mund të kenë nevojë të rishqyrtohen.

Thirrja dhe rithirrja duhet të jenë përgjegjësi e personit të caktuar dhe duhet të azhurohen në mënyrë konstante. Të gjitha informatat relevante duhet të sfidohen përmes këtij personi, për shembull, regjistrimet e reja, transferimi, gruaja e cila ka pasë histerektomi. Në veçanti, rastet e pacientëve me patologji cevikale të cilat nuk janë përcjell, mund të shërbejnë si bazë për audit të incidentit kritik.

Nëse zbulohet se planet e menaxhimit nuk janë duke u aplikuar, grupi duhet ta diskutoj këtë dhe ndoshta duhet të përpilohen planet e reja, të aranzhohet edukimi, apo t’i dedikohet më shumë kohë kësaj çështje.

Në fund, është gjetur se shumë strisho cervikale kanë qenë joadekuate (nuk janë marrë si duhet), andaj duhet të diskutohet me laboratorin për të ndriçuar problemin, para mbajtjes së mbledhjes për shqyrtim të auditit. Mund të jenë të nevojshëm kurset rifreskuese, apo ndoshta pajisjet si shpatullat e reja apo brushat cervikale.

 

 

Rezultatet e auditit të një klinike për femra të shëndosha(vizita rutinore)

         

          Çështja                                                                                      Synimi %                                        

Përqindja e femrave të moshës 25-64 vjeçare të cilat e kanë

vizituar qendrën në 3 deri 5 vitet e fundit                                               80%

Përqindja e femrave të cilat kanë vizituar qendrën dhe të cilat

i janë përmbajtë planit të menaxhimit                                                   80%

Përqindja e femrave me uterus intakt të cilat kanë pas një strisho

cervikale të marrë në mënyrë adekuate, në 5 vitet e fundit.                    80%

Përqindja e strishove të marrura të cilat kanë qenë joadekuate                 5%

Përqindja e femrave me diskariozë të rëndë të cilat janë përcjellur.      100%

 

PËRSËRITJA E CIKLIT TË AUDITIT

 

Pasi të jetë arritur marrëveshja për ndryshime, procesi i mbledhjes së të dhënave dhe i ekzaminimit duhet të përsëritet pas 6-12 muajve, për të parë nëse janë përmirësuar rezultatet. Për të qenë efektiv, cikli i auditit duhet të përsëritet në mënyrë konstante, dhe pasi qendra të arrijë synimet në mënyrë konzistente, mund të adaptohen kritere më të sofistikuara.

 

Shembuj

Një audit është realizuar në qendrën familjare në New Town, me 10 000 pacientë. Janë identifikuar gjithsej 1232 femra të moshës 35 dhe 60 vjeçare. Nga ekzaminimi i shënimeve është gjetur se 650 femra kanë pas strisho cervikale (papa testin) në 5 vitet e fundit dhe 166 kanë pasë histerektomi.

 

Shkalla e strishos cervikale të kësaj qendra ka qenë               650         x 100 = 64%

                                                                                  (1232 - 166)

416 femra të cilat kanë pasë nevojë të thirren për strisho, janë ndarë në tre grupe: njëri grup e ka bërë strishon më vonë, tjetri grup është shenjuar për të bërë strishon, gjersa grupi i tretë nuk ka pas asnjë intervenim të veçantë. Gjatë vitit të ardhshëm 32% dhe 27% të pacientëve nga dy grupet e intervenuara kanë bërë strishon, gjersa në grupin e tretë (grupin kontrollues) vetëm 15%. Në atë kohë qendra kishte arritur shkallën e performancës prej 75%.

 

Më pastaj, qendra ka vendosur që nëse një femër duhet të bëjë strishon cervikale, asaj do t’i dërgohet një letërthirrje e cila do të pasohet me rithirrje, dhe se shënimet e asaj femre do të shenjëstrohen në mënyrë çdo mjek i cili e viziton atë femër do të përkujtohet se ajo ka nevojë të bëjë strishon. Pas kësaj janë mbledhur të dhënat për herë të tretë dhe rezultatet kanë treguar se shkalla e performances është rritur në 85%. Ky nivel është mbajtur qysh prej atëher.

 

Shembulli i dytë është një lloj tjetër i auditit. Ky është një cikël i auditit i cili është realizuar nga anëtarët e Royal College of Family doctors Vale of Trent Faculty, gjatë viteve 1985 - 1988 (Wilson 1990). Një grup i madh i qendrave kanë bërë auditin retrospektiv të 100 grupeve të shënimeve në vitin 1985 dhe e kanë përsërit prap në vitin 1988. Para çdo auditi, qendra është pyetur për politikën e saj lidhur me citologjinë cervikale. Ky audit ka treguar ndryshime të politikës dhe përmirësim të performances prej 1985 deri në 1988.

 

 

 

MENAXHIMI I SËMUNDJEVE KRONIKE

 

Sëmundjet kronike paraqesin njërën nga fushat kyqe për audit në kuadër të kujdesit primar, për disa arsye. I shterin sasitë substanciale të resurseve, si në aspektin kohor ashtu edhe në ate financiar; shpesh herë është e mundur të nxjerrim konkluzione për rezultatet përmes ekzaminimit të procesit, duke iu referuar dëshmive të publikuara; disa nga parametrat mund të maten shumë lehtë (për shembull, nivelet e TA, glikemia, nivelet e fenetoinës në serum dhe vlerat e peak flow metrit); të dhënat mund të nxjerren lehtë, por vetëm nëse sistemet manuale apo elektronike të dosje, janë të dizajnuara në mënyrë adekuate; sëmundjet kronike mund të mbikëqyren nga infermieret dhe mjekët, andaj është e mundur të bëhet auditi i kujdesit ekipor e jo vetëm i atij mjekësor.

 

DIABETES MELLITUS

 

Zgjedhja e temës

Diabeti është zgjedh si shembull për arsye të shumta. Është një problem relativisht i shpeshtë, i cili e afekton rreth 1 deri 2% të popullatës, çka do të thotë se çdo mjek familjar do të ketë mesatarisht 20 deri 40 pacientë me diabet, prej të cilëve vetëm një numër i vogël do të jenë insulin të varur. Diabeti ka një numër sinjifikant të komplikacioneve potenciale, përfshirë verbimin, aterosklerozën e rritur, sëmundjet renale dhe neuropatitë: ekzistojnë dëshmi gjithnjë e më shumë se kontrollimi i mirë i glikemisë dhe menaxhimi i faktorëve tjerë të rrezikut, i redukon këto komplikacione. Diabeti i harxhon saisitë e mëdha të resurseve, atyre spitalore dhe të mjekësisë familjare. Shumë mjekë familjar në një mënyrë ende rezistojnë të marrin përsipër kujdesin rutinor për diabetin dhe se auditi i këtij kujdesi është njëra nga mënyrat e përmirësimit të shkathtësive dhe rritjes së vetbesimit të tyre, gjersa në anën tjetër mundëson që resurset të përdoren në mënyrë sa ma efektive.

 

Studimet kanë treguar se kujdesi adekuat në kuadër të mjekësisë familjare i redukon hospitalizimet dhe referimet dhe se mund të jetë po aq i mirë sa kujdesi spitalor. Përkundrazi, kujdesi i ofruar mund gjithashtu të jetë i disorganizuar dhe joefektiv.

 

Hartimi i planit për kujdes dhe i kritereve për audit

Ekziston një spektër i gjërë i çështjeve të cilat duhet menaxhohen dhe evaluohen. Ato radhiten në disa kategori:

 

1.     Matjet.

Më e rëndësishmja nga këto është glikemia. Hemoglobina e glikogjenizuar është një indikator i rëndësishëm për kontrollin afatgjat, veçanërisht për pacientët nën insulin, por në disa vende ky test nuk është në dispozicion në mënyrë rutinore dhe, në vend të tij mund të bëhet matja e nivelit të fruktozaminës. Matjet tjera të rëndësishme janë mbrehtësia e të pamurit, TA, pesha, testet e urines për glukozë dhe proteina, nivelet e lipideve dhe funksioni renal.

 

2.     Ekzaminimi klinik.

Përveç këtyre matjeve, ekzaminimet tjera që duhet bërë në baza të rregullta përfshijnë ekzaminimin e retinës dhe i këmbëve.

 

3.     Edukimi i pacientëve.

Në asnjë sëmundje tjetër kronike nuk është më i rëndësishëm edukimi i pacientit se sa tek diabeti. Këtu përfshihet menaxhimi i sëmundjes dhe emergjencat, përshtatja e dozës së insulinës, dieta (preferohet të këshillohet dietologu), kujdesi për këmbë (preferohet këshillimi nga chiropodisti) dhe, testimi i urinës apo i gjakut për glukozë.

 

Dosjet

 

Gjersa ekzaminimi/vlerësimi i të gjitha këtyre aktiviteteve gjatë çdo auditi të kujdesit për diabet kërkon shumë kohë, është me rëndësi që të mbledhën sa më shumë të dhëna në mënyrë të rregullt. Për të arritur këtë qëllim nevojitet një fletëregjistër i veçantë i cili i bashkangjitet dosjeve manuale apo atyre të kompjuterizuara. Sa i përket menaxhimit të kujdesit, fletëregjistrat gjithahstu i rikujtojnë mjekët dhe infermieret për atë se çfarë ka në protokolet e arritura me marrëveshje. Për ta vlerësuar kujdesin, fletëregjistrat duhet të jenë të dizajnuar në atë mënyrë sa që edhe nëpunësi i auditit i cili nuk ka njohuri mjekësore, mund t’i nxjerrë informatat pa ndonjë vështirësi të madhe.

 

Arritja e marrëveshjes për kriteret dhe nivelet e synuara të performances

Kur realizohet auditi i kujdesit për diabet, gjithnjë ekziston problemi i vendosjes lidhur me ate se cilat janë standartet e synuara të cilat dëshiron t’i arrijë qendra familjare. Disa çështje nuk janë kontraverze, si nevoja për kontrollimin e rregullt të syve të pacientit me diabet; por mjekët e ndryshëm kanë pikëpamje të ndryshme për atë se cili është niveli i glikemisë në lukth të zbrazët i cili indikon kontrollim të mirë apo të pranueshëm të diabetit.

 

Shfrytëzimi i kritereve dhe i niveleve të performances, ndihmon shumë në këtë situatë. Për shembull, sa i përket glikemisë esullt, qendra mund të vendos të ekzaminoj sa pacientë e kanë glikeminë nën 10 dhe nën 8 dhe pastaj t’i përcaktoj nivelet e ndryshme të performancës për këto dy vlera. Sa më preciz që definohet një kriter, aq më tepër do të jetë sinjifikant synimi i rezultuar – andaj, glikemia esullt duhet të jetë nën 8 për pacientët e moshës nën 65 vjeçare dhe nën 10 për pacientët mbi 65 vjeçar, mund të jetë më rigoroz se ’glikemi esullt duhet të jetë në 10’, por edhe më i arritshëm se ‘glikemia esullt duhet të jetë nën 8’

 

Zakonisht është e dobishme të fillohet duke i vlerësuar kriteret e strukturës dhe pastaj të kaloni në process, dhe në fund t’i shfrytëzoni kriteret e rezultateve përfundimtare (intermediate/afatmesme). Kjo është për arsye se edhe pse auditi i rezultateve përfundimtare është ideal, struktura dhe procesi mund të vlerësohen më lehtë dhe po thuaj se gjithnjë më mirë është të fillohet sa më thjeshtë. Shembuj të kritereve të cilët mund t’i përdorin qendrat, janë paraqitur më poshtë. Pas arritjes së marrëveshjes për kriteret që duhet të vlerësohen, do të jetë e domosdoshme që qendra t’i përcaktoj nivelet e synuara të performances. Në shumë raste nuk ka dyshim se niveli duhet të jetë 100%, veçanërisht për pjesët e strukturës. Gjithashtu edhe për shumicën e pjesëve të procesit. Për rezultatet përfundimtare do të ketë më shumë debatim dhe duhet t’i referohemi literaturës dhe se nivelet e synuara do të përcaktohen duke iu referuara niveleve të arritura aktualisht.

 

Mbledhja e të dhënave

 

Identifikimi

 

Me shfrytëzimin gjithnjë e më të madh të kompjuterve, është bërë gjë e zakonshme që diabetikët të identifikohen në mënyrë elektronike. Shumica e tyre do të identifikohen inicialisht përmes recetave të përsëritura të barërave që janë specifike për diabetin. Mirëpo në këtë mënyrë mbesin jashtë pacientët të cilët janë vetëm nën trajtim dietetik; gradualisht duhet të identifikohen edhe këta pacientë në momentin kur ata  vijnë për vizita periodike.

 

Një proplem me deponim kompjuterik të dhënave është llojllojshmëria e kodeve të cilat mund të përdoren për diabetin. Për qëllime të auditit nevojiten vetëm tri kategori – ata nën trajtim vetëm me diet, ata nën antidiabtetik oral, dhe ata nën insulinë.

 

Qendrat që nuk posedojnë regjistrat kompjuterik të sëmundjeve, mund ta menaxhojnë në mënyrë perfekte edhe me regjistra manuale të hartuara në formë të indeks kartelës apo në formë të fletushkës: është me rëndësi që këto regjistra të azhurohen çdo herë kur identifikohet ndonjë pacient i ri me diabet.

 

Marrja e mostrës

 

Për qëllime të auditit, është me rendësi të vendosim se cili grup i pacientëve do të hulumtohet.  Meqenëse menaxhimi i pacientëve individual me diabet është shumë i rëndësishëm dhe, gjasat janë që të jenë rreth 30 pacientë në një mjek, zakonisht është e mundur të hulumtohet i tërë grupi. Natyrisht, nëse kemi ineres për ndonjë bari të caktuar, mund të zgjedhim grupin adekuat, përveç nëse popullata e qendrës është shumë e madhe; dhe gjithashtu nëse hulumtojmë të dhënat e kompjuterizuara, do të jetë e mundur të hulumtohet tërë grupi i pacientëve. Sidoqoftë, nëse të dhënat duhet të nxirren nga dosjet manuale të një qendre të madhe, do të jetë e domosodshme marrja e mostrës.

 

Kriteret e mundshme për vlerësim të kujdesit për diabet

 

Kriteret e strukturës së qendrës

  1. A posedon qendra regjistrin e diabetikëve?

  2. A përfshinë: (a) të trajtuarit me insulinë,

                           (b) me hipoglikemik oral,

                           (c) kontrollimi me dietë?

3. A përbëjnë diabetikët 1 deri 2% të popullatës së qendrës?

4. A ekziston klinika diabetike në kuadër të qendrës? Nëse jo, a ekziston ndonjë metodë tjetër e kujdesit sistematik?

5.         A janë të involvuara infermieret në menaxhimin e diabetikëve?

6.         A ekzistojnë aranzhimet për rivlerësimin e atyre që nuk kanë mundësi të vijnë në qendër?

7.    E ekziston protokoli i shkruar i menaxhimit?

 

Kriteret e procesit dhe rezultateve përfundimtare (intermediate)

  1.     A është pacienti nën: (a) kujdesin spitalor?

        (b) kujdesin e mjekut familjar?

        (c) kujdesin e përbashkët?

2.    A është pacienti në sistemin e rrithirjes, të qendrës?

3.         A është vizituar pacienti për rivlerësim, gjatë vitit të kaluar?

4.         A është matur TA gjatë viti të kaluar?

(a)    Nëse po, a ka qenë shtypja diastolike < 100 mmhg?

(b)    Nëse po, a ka qenë shtypja diastolike < 90 mmhg?

5.    A është matur glikemi esullt në vitin e kaluar?

(a)    Nëse po, a ka qenë glukoza < 10mmol/l?

(b)    A ka qenë gluzosa < 8mmol/l?

6.    A janë matur hemoglobina e glikogjenizuar dhe fruktozamina në vitin e kaluar?

(a)    Nëse po, a ka qenë Hb e glikogjenizuar < 10% apo fruktozamina < 300micromol/l?

7.    A janë matur vlerat e kolesterolit gjatë 5 viteve të fundit?

(a)    Nëse po, a ka qenë vlera e kolesterolit në matjen e fundit < 8mmol/l?

(b)    A ka qenë vlera e matur herën e fundit <6.5mmol/l?

8.    A janë matur nivelet e kreatininës dhe uresë, në pesë vitet e fundit?

(a)    Nëse, po a kanë qenë normale?

9.    A është kontrolluar urina për proteinuri gjatë vitit të fundit?

(a)    Nëse po, a ka qenë negative?

10.   A janë regjistruar të dhënat për pirjen e duhanit në të kaluarën?

(a)      Nëse po, a është pacienti duhanxhi?

11.   A është ekzaminuar fundusi i syrit në vitin e fundit?

(a)      Nëse po, a ka qenë normal?

12.   A është kontrolluar mbrehtësia e të pamurit në vitin e kaluar?

(a)      Nëse po, a ka qenë normale?

13.   A janë ekzaminuar këmbët vitin e kaluar?

(a)    Nëse po, a ka qenë qarkullimi normal?

(b)    A ka qenë senzacioni normal?

14.   A është matur pesha gjatë vitit të kaluar?

(a)            A ka qenë indeksi i masës trupore (IMT) < 30?

(b)      A ka qenë IMT < 25?

15.      A është spjeguar menaxhimi i hipoglikemisë?

 

Seleksionimi nuk duhet të jetë rigoroz sikurse te projektet kërkimore, mirëpo duhet të sigurohemi që mostra të jetë e selektuar në mënyrë të arsyehsme randomiane.

 

Nëse në kujdesin për diabet involvohen mjekët e ndryshëm, ideale kishte me qenë që ata të identifikohen si pjesë e mbledhjes së të dhënave, ashtu që të jetë e mundur të analiza komperative. Meqenëse zakonisht çdo mjek kujdeset për më pak se 30 pacientë me diabet, analiza e këtij niveli kërkon që të gjithë pacientët të jenë pjesë e mostrës.

 

 

 

 

Involvimi i stafit

 

Nëse kriteret e auditit janë të identifikuar në mënyrë të qartë dhe nëse të dhënat e mbledhura janë qartë të regjistrura në kompjuter apo në dosje, shumica e analizave mund të bëhen nga stafi administrativ. Mjekët dhe infermieret duhet të pajtohen për kriteret, ata apo asistenti administartiv i fut të dhënat kur pacienti vjen në në vizitë dhe, pastaj punëtori administrativ mund t’i nxjerrë dhe t’i prezentoj të dhënat. Një nga përparësitë e organizimit të klinikës diabetike në kuadër të qendrës familjare, është se i mundësohet asistentit administrativ të jetë prezentë për t’i futur të dhënat siç janë glikemia dhe TA, direkt në kompjuter dhe kështu ta kursej kohën e mjekut dhe infermieres.

 

Evaluimi i të dhënave

Marrë në tërësi, ndryshe nga kërkimet, shumica e rezultatve të auditit janë relativisht lehtë për tu interpretuar. Rezultatet duhet të prezentohen në atë mënyrë që mjekët dhe infermieret individual mud të identifikohen: është e domosdoshme të sigurohemi që mjeku është ai i cili kujdeset për pacientin e jo ai në listën e të cilit është i regjistruar pacienti. Keni kujdes që mos t’i komplikoni gjërat; përmbajuni tabelave të thjeshta të cilat çdo kush mund t’i kuptoj.

 

Menaxhimi i ndryshimeve

Me kalimin e kohës vendimet e marrura behen më të kuptueshme. Në fillim personeli duhet të inkurajohet që t’i identifikoj pacientët dhe të regjistroj gjendjen e tyre. Pasi të mësohen në këtë procedurë, kjo bëhet çështje e mbajtjes në mend se çka duhet bërë (për shembull, kotrollimi i syrit dhe i këmbëve). Pastaj shtrohet pyetja jo vetëm e bërjës së gjërave por edhe sigurimit që rezultatet e arritura të jenë të pranueshme (për shembull niveli i glikemisë, redukimi i episodave të kontrollit të dobët).

Cikli i auditit e identifikon jo vetëm nevojën e ndryshimit të kujdesit për të arritur synimet por edhe të rishqyrtimit të synimeve në bazë të përvojës së krijuar. Kjo mund të involvoj largimin e kritereve të cilat më nuk konsiderohen si relevante apo fortësimin e kritereve të cilat janë arritur shumë lehtë. Rishqyrtimi i menaxhimit dhe i standarteve të synuara duhet të bëhet në mbledhjet e epikit, ku të gjithë personat e involvuar duhet të jenë prezentë (përfshirë edhe nëpunësit detyra e të cilëve ka qenë mbledhja e të dhënave). Shumë mjekë familjar e kanë më lehtë t’i prezentojnë të dhënat me grafoskop; vendimet e marra duhet të shkruhen dhe të qarkullojnë.

 

Anëtarët e ekipit kanë nevojë të inkurajohen.  Mos nxitoni të caktoni synime shumë të larta. Mos i leni njerëzit jashtë; infermieret, dietistët dhe nëpunësit e angazhuar në sistemin e caktimit të vizitave, për arsye se këta punëtorë kanë rëndësi të njëjtë sikurse mjeku: bëni që ata të ndihen të involvuar.

 

 

SHEMBULL I AUDITIT TË KUJDESIT PËR DIABET

 

Një qendër familjare e cila kujdeset për 6000 pacientë ka vendosur të bëjë auditin e kujdesit të ofruar për diabet. Në fillim janë analizuar vetëm procesi dhe struktura dhe disa nga rezultatet janë të shënuara më poshtë.

 

Një vit më vonë është mbajtur mbledhja e kësaj qendre familjare ku janë bërë eveluimi dhe planet si në vijim:

 

1.     Rithrja është përmirësuar por nuk është adekuate.

2.     Pjesa deficitare më e madhe gjindet në nivelin shtëpiak. Plani: të involvohen motrat e patronazhit.